Emploi et politiques sociales

Entre ALD et réforme de l'Hôpital, quel est le juste prix de la santé ?

30 juin 2008 • Agnès Verdier-Molinié

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Alors que l'Assurance maladie revient sur le devant de la scène médiatique avec 4,1 milliards € de déficit, le nouveau plan de Frédéric van Roekeghem, directeur de l'Union Nationale des Caisses d'Assurance Maladie, promet à nouveau de ramener le système à l'équilibre en 3 ans. Baisse des droits des malades en Affections Longue Durée (ALD), transfert de charges aux complémentaires santé et 700 millions € de ressources nouvelles pour colmater le système. L'allongement de la durée de vie et la complexité des nouveaux traitements rendraient l'augmentation des dépenses inéluctable. L'impact de ces 2 évolutions mérite d'être examiné, mais aussi celui des outils disponibles pour faire baisser le coût de certaines dépenses médicales.

La complexité croissante des nouveaux traitements n'est pas un argument tout à fait convaincant. Des médicaments ont divisé par 5 le nombre d'opérations de l'estomac. L'opération de la cataracte ne dure plus que 20 minutes. Sous célioscopie, le chirurgien a besoin de micro caméra et d'ordinateurs, mais ses patients récupèrent mieux. Rester 3 jours à l'hôpital au lieu de 10, et guérir en 2 semaines au lieu de 2 mois permettent des économies considérables. Si dans 20 ans, 70% des interventions se font en "hôpital de jour", la baisse des coûts « d'hôtellerie » sera considérable.

Avec la définition précise des protocoles de soins, l'activité de nombreux professionnels de santé est devenue une industrie de pointe. La politique de "zéro défaut" qui a bouleversé l'industrie dans les années 80 se propage au système de santé. Quand il s'agit d'interventions fréquentes (800.000 naissances, 400.000 cataractes, 150.000 appendicectomies, 120.000 artères coronaires …) les normes issues des meilleures pratiques sont appliquées par des acteurs spécialisés. Dans tout le système de santé, l'industrialisation des phases techniques permettra de restaurer la personnalisation du contact avec les malades dans les phases de diagnostic et de suivi. En 2008, dans le monde, seules 1 milliard de personnes sont soignées conformément à nos normes. Dans 20 ans, on peut espérer que 5 milliards le seront. Pour les produits médicaux où la recherche constitue une part importante du coût, la multiplication par 5 de la taille du marché entraînera une forte baisse des prix.

En revanche, ce sont les coûts des personnels qui continueront à augmenter rapidement. L'organisation du travail, l'externalisation des tâches périphériques, les méthodes éprouvées de management doivent procurer des économies considérables. Mais les métiers-mêmes des professions médicales devront être repensés. Le mode et le niveau de rémunération des médecins les ont conduits à prendre en charge des travaux administratifs ou médicaux qui ne correspondent pas à leurs qualifications. Un penchant particulier pour les « statuts » a gelé la définition des actes que les différentes professions médicales sont autorisées à réaliser. Des délégations de tâches à des personnels administratifs, techniques et médicaux enrichiront les professions existantes et permettront aux médecins de se concentrer sur leurs véritables responsabilités tout en permettant de réduire les coûts.

Difficile de dire quel sera le résultat de la compétition entre "plus de besoins" et "plus d'efficacité". Mais accepter aveuglément toute augmentation des dépenses médicales (annoncée jusqu'à 20% ou 30% du PIB) comme chercher toujours en urgence des coupes dans les dépenses revient strictement au même : la résignation collective face au manque de productivité de nos hôpitaux, au désarroi de notre médecine libérale et à l'incohérence de notre système d'Assurance maladie. La seule solution, au-delà de la réforme de l'hôpital qui se profile et semble aller dans la bonne direction (ouverture du recrutement des directeurs d'hôpitaux à des managers formés dans le privé, objectif zéro déficit pour les établissements hospitaliers, fermeture des services dangereux…), sera d'introduire toujours plus de concurrence entre les caisses d'assurance et ce au premier euro. Un peu de courage, on y est presque.

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