Emploi et politiques sociales

Des services et des lits statiques

Colloque "Hôpital public : quel avenir ?" Partie I. 2

23 mars 2005 • Agnès Verdier-Molinié

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Par Philippe Even. Ancien doyen de la faculté Necker-Enfants malades

Paul-Henri CUGNENC a dit tout à l'heure que l'hôpital français restait au premier rang dans le monde et Bernard DEBRE l'a confirmé. Cependant, les jeunes femmes et les jeunes hommes qui dansaient sur le Titanic, un verre de champagne à la main, une heure avant de heurter l'iceberg, considéraient aussi que tout allait très bien et ils n'espéraient qu'une chose : que le voyage et la nuit se prolongent.

Quant au problème qu'ils ont aussi évoqué, des politiques qui ne prennent pas de décision, à l'âge que j'ai et quand je regarde le paysage, je me dis qu'un politique n'a que deux choix : tomber sur un grand sujet ou tomber sur une bricole et je n'arrive pas à comprendre pourquoi c'est presque toujours la seconde solution qu'ils choisissent !

Je vais forcément recouper une partie de ce qui a été dit, mais je vais essayer de le faire au galop. Les dépenses hospitalières sont de 60 milliards d'euros cette année, soit 40% des dépenses totales de santé et 50% des dépenses de soins. Elles augmentent de 4% par an, deux fois plus vite que le PIB (les bonnes années) et ce rythme n'est dépassé que par les médicaments que, semble-t-il, les politiques n'ont pas vu, ou voulu voir, venir. En tapinois, depuis 15 ans, les médicaments s'envolent et représentent aujourd'hui 30 milliards d'euros, soit la moitié des dépenses hospitalières, et augmentent quatre fois plus vite que le PIB. J'admire les ministres qui ont réussi à imaginer des plans de réforme (nous en sommes au 28ème depuis 20 ans), sans jamais s'attaquer ni à l'hôpital, ni aux médicament qui, à eux deux, représentent 75% des dépenses !

Les maladies changent, les techniques, les médicaments et naturellement les coûts changent, les malades eux-mêmes changent. Ils sont plus vieux et, au lieu d'avoir deux maladies (la troisième les tuait il y a 30 ans), ils en ont aujourd'hui, quatre, cinq, six, sept, huit et sont plus difficiles à soigner et ça demande bien plus de médecins et d'infirmières, mais non d'administratifs et curieusement, ce sont eux dont le nombre a triplé dans le secteur public !

Et la géographie change aussi. Avec le développement des systèmes de communication, des routes et des voies ferrées, etc., si nous dessinions la carte de France en termes de temps entre les différentes villes, ce ne serait plus du tout la même qu'il y a 25 ans. Raisonner en analysant la répartition de telle ou telle structure, postes, médecins ou hôpitaux, en regardant une carte de France, surtout à plat sans voir les reliefs, est une erreur majeure. La carte des hôpitaux doit être entièrement revue, mais par les autorités régionales. Pas de Paris.

Enfin, la société change plus encore : formidable urbanisation dans les 20 dernières années, enrichissement global, mais "repaupérisation des pauvres" réapparue progressivement depuis 7 à 10 ans et de plus en plus marquée.

Il n'y a qu'une chose qui ne change pas, immuable, figé, certains auraient dit "droit dans ses bottes" : le système hospitalier public, construit dans les années 1955 à 1975. A quelques rénovations près, les bâtiments s'écroulent et ne sont pas entretenus et le Plan dit Hôpital 2007 (financé à 85% par l'emprunt et à 15% seulement par l'Etat) ne concerne que 156 de nos 1400 hôpitaux aigus. J'avais honte quand mes collègues étrangers venaient dans mon service de l'hôpital Laennec, comme j'ai honte aujourd'hui de les promener dans beaucoup de secteurs de l'hôpital Necker. A cet égard, Paris est particulièrement favorisé, il a les hôpitaux les plus historiques, les plus chargés d'histoire, mais les plus vieux et sales de France.

Et les médecins, que font-ils ? Là aussi, je vais sévèrement critiquer mes collègues médecins et moi-même, parce que, au fond, tout au long de ma vie, je me suis occupé de mes malades, ou parfois de la recherche, et pas assez de regarder, moi dans mon service, mon service dans l'hôpital, l'hôpital dans la ville et la ville dans mon pays. Je n'ai pas essayé de comprendre quelle était ma place et celle de mon équipe et quel allait être l'avenir dans les prochaines années de façon que, en tant qu'enseignant, je prépare les médecins pour la médecine future, et qu'en tant que citoyen, j'agisse pour aider à l'adaptation de ce système archaïque.

Mais depuis 20 ans, aucune réflexion sur le système de santé en général n'a émané de la "communauté" médicale. Où sont les livres blancs sur les différentes spécialités, celles qui naissent, celles qui meurent, celles qui changent ? Où sont les livres blancs des médecins se projetant dans l'avenir ? Où sont les points d'interrogation et les propositions de scénarii ? Rien ! Trop de médecins —et ils le disent qui plus est— considèrent, le nez dans le guidon, qu'ils sont faits seulement pour soigner, en contact direct avec le malade, et qu'ils n'ont pas à s'occuper de ce qui les entoure, qu'ils ne sont pas compétents, qu'ils sont les victimes de l'administration qui se servirait d'eux pour faire passer des économies et des contraintes s'ils participaient à la gestion et que, dès lors, tout cela ne les intéresse pas. Ils n'ont pas compris que gérer, c'est aussi soigner et que le directeur d'hôpital est leur partenaire. Trahison des clercs dramatique, parce que seuls des médecins d'expérience peuvent prévoir, au moins en partie, l'avenir et nous permettre de nous y adapter. S'ils ne le font pas, personne d'autre ne le fera. Puisqu'ils peuvent le faire, ils doivent le faire.

Pour analyser la situation de nos hôpitaux aujourd'hui, je ne vais pas vous saouler de chiffres, d'autant que vous les connaissez tous plus ou moins. Les grandes lignes suffisent largement. Le dossier qui vous a été remis, et que j'ai préparé, comprend un opuscule de 25 tableaux très compliqués, bourrés de chiffres. Ils viennent de l'INSEE, de la DREES, de la CNAM, de la DHOS, etc. Ils sont tous faux !... à des degrés divers. Ainsi, aujourd'hui, nous ne connaissons pas le nombre des lits en France et même pas le nombre d'hôpitaux !

J'ai été stupéfié en découvrant cela dans un très officiel rapport de la Cour des Comptes. Nous ne connaissons pas le nombre des hôpitaux, des lits et des personnels, parce que les informations reposent sur des fichiers informatiques et parce que le Ministère de la Santé a monté une Tour de Babel informatique. Il y a donc là six ou sept fichiers, fondés sur des logiciels différents, totalement lacunaires, jamais vérifiés et absolument impossibles à interconnecter. Mystères de ces fichiers —Finess, Adéli, Statistiques d'activités des établissements hospitaliers, PMSI…— jusqu'au dernier qui a un très beau nom, Parthage, dont l'objectif était justement de connecter tout cela. Malheureusement, il n'a jamais pu se mettre en place et ne le pourra probablement jamais. Ça promet pour la fameuse T2A ! Ou pour le dossier médical sur lequel ont échoué les Etats-Unis et l'Angleterre. Le seul intérêt que je vois à tout cela, c'est de fournir un beau marché à l'industrie informatique qui pousse beaucoup pour informatiser au maximum les hôpitaux, alors que personne n'a jamais tiré aucune réforme, même ponctuelle, de ces informations-là, même lorsqu'elles sont exactes, tant ce système où personne n'est responsable de rien, se paralyse lui-même, à coup de contre-non pouvoirs.

Nous ne connaissons donc pas le nombre des hôpitaux. D'abord, qu'est-ce que c'est qu'un hôpital ? Certains disent "c'est une entité juridique" ; l'Assistance Publique serait donc un hôpital, mais il se trouve qu'elle en a 40. D'autres ont donc dit qu'il fallait regarder au niveau géographique et avoir le répertoire des différents hôpitaux avec leur localisation. Ils l'ont fait, mais les deux fichiers n'ont jamais été connectés. Nous en savons juste assez pour savoir que les maires, à qui les hôpitaux ne coûtent rien à construire, ni à faire fonctionner, mais qui leur rapportent des emplois et donc des électeurs, en ont construit partout, trop, trop grands, trop dispersés, périmés et sous-équipés, surtout en personnel (11.000 des 43.000 postes de médecins PH vacants). Un village, une église, un cimetière et un hôpital ! Des hôpitaux de 1500 lits dans des villes de 20.000 habitants, de 500 lits dans des bourgs de 1000 habitants, une densité de 5 lits pour 1000 habitants en moyenne, mais de 50 à 100 lits pour 1000 habitants, dans 40 villes. N'importe quoi et 1,5 à 2 fois plus de lits que dans tout autre pays. Ça n'empêche pas la FHF de prétendre qu'après les fermetures-simulacres de ces 15 dernières années – qui, dans le secteur public, n'ont concerné que des lits jamais ouverts ! – on manquait maintenant de lits !

Pire, nous ne savons pas aujourd'hui ce qui se passe à l'intérieur du système hospitalier public. La SNCF, à cette heure-ci, connaît exactement, sur ses 100.000 Km de voies, combien il y a de trains, combien il y a de wagons et combien il y a de personnes dedans et, dans une heure, elle l'aura actualisé, mais chez nous, nous ne savons rien et je vais vous en donner un exemple avec les fameux lits de malades aigus que nous appelons MCO (médecine chirurgie obstétrique). Il y en a 80.000 dans le privé et, croyez-moi, on les connaît parce que, eux, sont sous surveillance étroite. Par contre, opacité totale et voulue dans le secteur public, il faut comparer les chiffres de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie, ceux de la DREES, ceux de la DHOS et autres : 160.000 pour la première, 200.000 pour la deuxième, 240.000 pour la troisième et 300.000 pour l'annuaire des hôpitaux. Pourquoi ? Parce qu'il y a quatre types de lits. Plus un.

Il y a d'abord les lits autorisés par les ARH en fonction, pourriez-vous croire, des données régionales, économiques et de santé publique. C'est vrai, marginalement. Pour l'essentiel, c'est ce qui existait quand elle s'est installée. Et ce n'est d'ailleurs qu'une pure fiction, des lits fictifs.

Ensuite, il y a les lits installés qui sont importants puisque le directeur reçoit son budget global en fonction de leur nombre, en tout cas dans les grandes lignes. Tel la grenouille, il tend donc à les gonfler au maximum.

Viennent ensuite les lits effectivement ouverts et qui varient d'un jour à l'autre, car vous savez bien que le directeur est souvent obligé de fermer des lits puisqu'il n'y a pas de personnel, mais sans que cela se sache trop.

Enfin, vous avez les lits avec un malade dedans, les lits occupés et là, les médecins cherchent par tous les moyens à les gonfler, car les moyens qu'on leur donne et leur "prestige" en dépendent, de sorte qu'ils hospitalisent à tout crin et gardent les malades plus longtemps qu'il n'est nécessaire.

Au total, cela fait quatre catégories et j'en ai découvert récemment une cinquième, à savoir "les lits occupés non occupés". Un certain nombre de malades (en psychiatrie et en hémato-cancérologie, mais pas seulement) peuvent nécessiter d'être réhospitalisés rapidement. On leur garde donc leur lit et ce lit est déclaré occupé aux ARH.

Tous ces propos montrent qu'il y a à la fois incapacité informatique, manque de volonté et un certain désir que les choses ne soient pas claires, pour qu'on ne "mette pas le nez" trop facilement dans le système hospitalier. Aujourd'hui, nous ne connaissons donc exactement, ni le nombre d'hôpitaux, ni le nombre de lits (en tout cas pas en temps réel), ni la nature des prestations fournies par les différents hôpitaux, ni le nombre des administratifs cachés dans le chapitre "personnel non soignant", mais bien plus nombreux que dans le secteur privé, au moins dans les CHR-U, ni enfin, le pourquoi des dépenses et leur affectation.

En effet, les directeurs d'hôpitaux, noyés sous les circulaires et sevrés de crédits, sont bien obligés de faire glisser occasionnellement un crédit affecté sur un autre chapitre, etc. Quant à la pertinence de l'utilisation des crédits, qui est un problème médical, nous n'en possédons aucune évaluation. Nous, médecins français, avons bien fait attention de ne pas faire comme nos collègues anglo-saxons et nous avons soigneusement évité de créer, au sein des hôpitaux, un département d'évaluation, d'analyse et de contrôle de qualité, laissant à un organisme lointain et peu musclé l'ANAES, la responsabilité d'accréditer nos hôpitaux. Et il est arrivé ce qui devait arriver. L'ANAES n'a pas pu travailler assez vite et contrairement à sa mission officielle, elle n'a pas abordé le problème de la pertinence et de la qualité des soins, mais seulement celui de l'organisation de la logistique et —jusqu'à maintenant en tout cas— son action n'a en rien changé le fonctionnement hospitalier. En rigoureusement rien.

Nous avons quatre types d'hôpitaux : pour les malades aigus, pour les malade subaigus ou convalescents ou en réhabilitation, pour les malades chroniques et ce que nous appelons, par une peur maladive des mots, les centres hospitaliers spécialisés, c'est-à-dire psychiatriques. Et puis, à part, il y a les 300 hôpitaux locaux de médecine légère ou chronique. Au total, public et privé confondus, 60% des lits sont aigus et sont à la fois trop nombreux ici, pas assez là, donc très mal répartis, en termes de géographie et en termes de disciplines, avec des services surbookés et des services et des blocs opératoires inactifs (tout est à revoir), mais globalement en large excès et ils croquent 85% des budgets, alors que nous n'avons qu'un cinquième des lits consacrés aux convalescences et autant, dans un état souvent indigne, aux soins chroniques des vieux et des handicapés. Chacun sait que c'est très insuffisant, d'autant que dans 5 ans, nous aurons 450.000 personnes de plus de 85 ans en plus (INSEE).

Nous sommes victimes d'un quadruple engorgement. Des urgences arrivent et il n'y a pas de place pour hospitaliser celles qui doivent l'être parce que les services de médecine aiguë ou de chirurgie sont pleins. Eux-mêmes sont pleins, parce qu'il y a trop de lits fermés et trop de malades qui n'ont rien à y faire et parce qu'ils ne peuvent pas dégager certains malades dans les services de soins subaigus, eux-mêmes incapables de trouver des lits dans les services de chroniques avant des mois, car ils sont engorgés par des malades qui vivant de plus en plus vieux, ne se décident pas à mourir.

De la sorte, tout le système est thrombosé du début à la fin et, à chaque fois, la cascade double ou triple le coût pour la société. Chacun le sait, il y a trop de lits en médecine aiguë et d'hôpitaux sous-équipés en personnels et moyens et par conséquent, de moins en moins sûrs (20 à 50% plus de risques dans ce type d'hôpitaux), il n'y a pas assez de lits de convalescence et pour les malades chroniques et il n'y a, semble-t-il, plus assez de lits pour les besoins de la psychiatrie et naturellement, il n'y a pas suffisamment de lits pour les urgences restées le parent pauvre. Les grands hôpitaux doivent être restructurés autour de leur mission sociale et médicale première : les urgences (15 millions par an), leur accueil, leur hospitalisation (15% d'entre elles) ; la médecine programmée hautement spécialisée ne doit venir qu'ensuite, en fonction des besoins réels de santé publique d'aujourd'hui, non en fonction de l'histoire ou des carrières des médecins. Tout cela, nous le savons et pourtant rien ne bouge.

Quelques mots maintenant sur l'une des plus formidables escroqueries du système hospitalier sur lequel chacun jette un voile et qui perdure indéfiniment. Vous entendez sans cesse proclamer à son de trompes, depuis 25 ans, que l'hôpital de jour est une alternative à l'hospitalisation, mais il ne s'est pourtant pas beaucoup développé (6% des lits totaux !). Il y a deux types d'hôpital de jour : celui du public et celui du privé. Le privé l'a intelligemment orienté vers la chirurgie : la chirurgie ambulatoire, la chirurgie légère. Il assume presque 90% de ce type de chirurgie et rend service à la communauté des malades sans dépenses excessives. L'hôpital public en a été incapable et ne rend à peu près aucun service, mais fait des bénéfices magnifiques. Le mécanisme est simple. Je vais le caricaturer pour mieux le faire comprendre.

Voici comment on procède : on réduit le nombre des consultations. À 25€, ce n'est pas intéressant et le PMSI n'en tient guère compte ! On convoque plutôt les malades en hôpital de jour, où ils n'auront guère plus qu'une consultation, tout au plus une prise de sang et, s'ils ont beaucoup de chance, peut-être un examen d'imagerie médicale, mais trop souvent le plateau technique est en panne ou inaccessible, car faute de personnel, il ne fonctionne que 6h/jour, contre 14 dans le privé et il est encombré par les malades graves hospitalisés. Il y a donc toujours de bonnes raisons pour faire revenir les malades deux fois ou trois fois en hôpital de jour. Et cette fois, ça rapporte 500€, ce qui est mieux que 25 !

Et les malades qui ont besoin de bilans courts, mais techniquement un peu plus complexes ? Eh bien, on ne leur fera que rarement en hôpital de jour les gestes tels qu'une endoscopie, une biopsie prostatique, un geste chirurgical léger, etc., qu'on préfèrera faire en hospitalisation classique et on va les garder trois jours pour faire ce qui aurait pu être fait en 12h en hôpital de jour, si celui-ci était performant. Ça a l'avantage de remplir les services vides. Trois jours, cela va faire 2000€ ! Magnifique ! Les directeurs n'ont donc aucun intérêt à donner aux hôpitaux de jour les moyens nécessaires, qui, à la fois, coûteraient plus cher et rapporteraient moins. En effet pour qu'un hôpital de jour fonctionne, il lui faut des médecins, des infirmières, des secrétaires et un plateau technique accessible 12h/jour. Rien de tout cela n'a été mis en place (à l'exception des activités de dialyse ou de chimiothérapie). Ainsi l'hôpital de jour est devenu littéralement "la vache à lait" du fonctionnement de l'hôpital, en contradiction absolue avec les espoirs qu'il portait. Conséquence : les services classiques sont embouteillés de malades -peu malades, en bilan, qui n'ont rien à y faire. Ce n'est pas seulement moi qui le dis, mais toutes les études et l'ANAES en a d'ailleurs fait une très bonne sur ce sujet. Voilà quelques-unes des raisons qui rendent pessimistes sur les possibilités d'améliorer le système, si les politiques ne se montrent pas plus courageux, les médecins plus responsables et si les directeurs ne sont pas rendus plus autonomes qu'ils ne le sont aujourd'hui. Vaste programme.

Cet article fait partie du colloque sur l'avenir des hôpitaux public.

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