Emploi et politiques sociales

Débat avec la salle

Colloque "Hôpital public : quel avenir ?" Débat avec la salle

23 mars 2005 • Agnès Verdier-Molinié

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Intervenant de la salle :

Le temps nous est un peu compté et c'est dommage car je crois qu'il y avait à échanger plus longuement avec la salle. Dans ce que j'ai entendu, je partage beaucoup de choses mais il y en a aussi que je ne partage pas du tout.

J'ai d'abord le sentiment d'avoir eu la description de l'Assistance Publique de Paris mais certainement pas celui de tous les hôpitaux de France, notamment au niveau de l'administration. On a aussi beaucoup parlé d'augmentation des dépenses. J'aurais envie de dire que les dépenses de santé vont continuer de monter et ce n'est pas la peine de rêver. La question qui se pose est de savoir ce que produit la santé, quelles sont les recettes en face ? On a cité les dépenses mais pas les recettes. Il faut voir au plan économique ce que produit la santé dans le pays. C'est loin d'être négligeable en matière technologique, en matière d'emplois, etc. D'autre part, on a mis en évidence des dysfonctionnements de l'hôpital public que je partage en partie, sauf qu'on oublie d'en fixer la cause.

Il y a, à cette table, plusieurs parlementaires. On devait simplifier la réglementation et le résultat est extraordinaire : on continue à avoir des circulaires, des arrêtés, etc. J'ai un beau-frère anesthésiste dans un autre pays d'Europe et quand je lui ai demandé ce qu'il avait comme décrets en anesthésie, il a bien ri ! Il m'a dit "j'ai un chef de service qui connaît les bonnes pratiques et nous travaillons à partir d'elles". Point ! Ils n'ont pas de décrets ni de contrôleurs pour s'assurer de la façon dont ils pratiquent, qui plus est des contrôleurs qui, en général, ne connaissent pas le métier. Savez-vous aussi combien coûtent à la France les DASS et les DRASS qui contrôlent les établissements, qui leur empoisonnent la vie en permanence, qui les empêchent de fonctionner, qui font que les investissements à faire ne sont pas faits, etc. ? Cela coûte 500 millions d'euros et on continue de recruter et de leur confier des missions. On continue à faire des SROS, de la planification, alors que nous avons des agences, que nous pourrions développer la contractualisation. L'ordonnance dite "Mattei" crée des GCS. Pour que celle-ci fonctionne, il faut un décret d'application qui demande un an et demi !

Réponse :

Vos trois messages sont passés, dont un qui me fait très mal parce que vous avez pris à contre-pied l'un de mes thèmes préférés, c'est : et les recettes de santé ? 10% du PIB ? Mais s'il n'y avait pas une seule dépense de santé, cela voudrait dire que le PIB a été diminué de 10% ! C'est des jeux auxquels nous pouvons nous amuser ! Il n'en reste pas moins que les gaspillages sont intolérables.

Réponse :

Je suis d'accord sur le rapport mais, entendons-nous ! Il y a de tels gaspillages que ce n'est pas acceptable. Les dépenses de santé augmenteront, c'est une bonne chose, c'est la vitalité d'une nation mais on ne peut pas accepter les gaspillages.


Intervenant de la salle :

J'ai entendu parler de gestion, de modes d'organisation améliorés, de service client, de culture client, cela correspond tout-à-fait à la concurrence que personne n'a citée aujourd'hui. La santé, les hôpitaux et les cliniques, c'est un marché et, aujourd'hui, j'entends des termes très techniques, très administratifs, très bureaucratiques. Entre le consommateur qui est le client de l'hôpital et l'hôpital qui doit avoir son autonomie, il y a un chaînon qui n'a pas été cité, à savoir les acheteurs de soins. Le client ne paye pas directement ses soins à l'hôpital et la meilleure manière pour que la concurrence fonctionne entre les différents établissements, c'est que l'acheteur de soins responsabilise les établissements. Il y a aujourd'hui des tutelles multiples, infinies et incompréhensibles mais l'acheteur de soins, c'est la sécurité sociale qui, en l'occurrence, ne marche pas.


Olivier TOMAS :

Je dirige une clinique de Béziers et je m'occupe d'un syndicat de cliniques spécialisées en court séjour. Le secteur privé assure en France 50% de l'activité et coûte 20% des dépenses, honoraires des médecins compris. Je suis surpris que, depuis des années, on organise une concurrence totalement déloyale entre les deux secteurs, entraînant en permanence une opposition sur le terrain et plombant la totalité du système de santé. Si nous voulons plus de dynamique dans nos métiers, il faut réorganiser la concurrence et mettre en place une concurrence loyale. J'ai donc une question très directe aux Parlementaires passés, présents et peut-être à venir. Pourquoi, dans le cadre de la mise en œuvre de cette nouvelle tarification à l'activité, est-il accordé des tarifs du simple au double aux établissements ? Je vais donner un exemple très concret sur l'accouchement. Un accouchement classique coûte 2000 € en France, il est payé 1600 € aux établissements privés et 3400 € aux hôpitaux publics. Le Ministère nous répond "on le sait, c'est inacceptable mais soyez patients jusqu'en 2012, nous essaierons de faire ce qu'il faut !". Nous ne pourrons pas continuer jusque là si nous sommes payés en dessous du coût de réalisation des actes. Il faut appliquer ce que M. CHIRAC avait dit en 2002 : "à mission identique, à pathologie identique, il faut une tarification identique".

Réponse :

Je suis content de votre intervention. Tout à l'heure j'ai parlé de science fiction avec la T2A. Nous nous sommes donnés 10 ans pour l'appliquer. Si, demain matin, nous devions appliquer la T2A, le secteur public mourrait instantanément. Le problème est de savoir si, dans 10 ans, nous pourrons nous y engager en partie.

Réponse :

Le problème de l'accréditation est le même parce qu'il n'est pas question de toucher au secteur public. Par contre, quand on va accréditer le secteur privé, on va "visser les boulons". Si vous regardez les plans de sécurité dans un certain nombre d'hôpitaux publics, c'est à frémir ! Par contre, c'est effectivement très bien fait dans le secteur privé.

Vous disiez tout à l'heure que nous n'avons parlé que de l'AP. Non ! J'ai été président du conseil d'administration de l'hôpital d'Amboise. Quand j'ai voulu le supprimer parce qu'il y avait trois accouchements par semaine et que, dans le service chirurgie, trois lits étaient occupés sur 25 (dont deux par des varices), j'ai été battu aux élections. C'était normal et j'ai été assez fier d'être battu pour cette raison.


Intervenante de la salle :

Je remarque que la profession de sage-femme reste toujours dans l'ombre, rien n'a changé. L'avenir va, je pense, apporter une note optimiste du fait, malheureusement, de la pénurie des gynéco obstétriciens. Peut-être que les sages-femmes sortiront enfin des ténèbres.

Réponse :

Nous allons effectivement vers des difficultés car il n'y a plus de candidats pour les métiers extrêmement difficiles que sont la gynéco obstétrique et la chirurgie digestive. C'est un autre problème dû au fait que nous sommes arrivés dans une ère des loisirs et qu'il ne faut évidemment pas trop travailler.


Intervenant de la salle :

Vous avez fait un état des lieux que nous connaissons depuis 10 ans mais, dans la pratique, que va-t-il se passer ?

Réponse :

Nous ne sommes pas ici pour faire de la politique. Il va se passer qu'il y aura une autre réforme. Il y en a déjà eu 25 ou 30… on verra !


Guillaume PELOUZE, chirurgien à Pau :

J'ai bien entendu le constat. J'ai entendu aussi un certain nombre de propositions "thérapeutiques" pour l'hôpital. Mais comment se fait-il que, depuis l'arrivée de Jacques CHIRAC à la Présidence de la République, et donc de la nouvelle majorité, aussi peu ait été fait dans le sens de cette évolution entrepreunariale de l'hôpital, dans le sens de cette évolution de la responsabilisation des acteurs et dans le sens de cette évolution vers une plus grande liberté dans le système de soins ? Avez-vous des explications à donner, soit aux professionnels, soit au public et aux citoyens.

Bernard DEBRE :

Nous avons en France un phénomène politique tout à fait intéressant. On se fait élire sur un programme pour faire le programme des autres. Pardonnez-moi pour ceux qui ne partagent pas mes opinions et je ne suis pas sûr d'avoir la vérité absolue. Aux alentours de 1980, nous nous sommes battus pour sauver notre système de santé et j'ai d'ailleurs écrit mon premier livre "La France malade de sa santé". Nous avons préparé des projets politiques formidables, à chaque alternance, lorsque nous étions dans l'opposition. Quand on arrive dans la majorité, on les oublie immédiatement et je vous ai déjà dit pourquoi. C'est à cause d'un manque de vision et d'un manque de courage. Il y a eu néanmoins du courage de temps en temps, par exemple avec la réforme de 1958. A l'époque 99% des médecins ne l'approuvaient pas et maintenant personne ne veut y toucher. Il faut du courage et, malheureusement, il n'y en a pas.


Jérôme MARTY, médecin et directeur de clinique à but lucratif dans le Sud de la France :

Chers Philippe EVEN et Professeur Bernard DEBRE, nous avons beaucoup parlé ce soir de l'immobilisme de l'hôpital et on a fait beaucoup de rêves. A force d'entendre toutes ces personnes honorables me dire "je rêve", moi, je cauchemarde. Il a été dit que l'hôpital est immobile mais, selon moi, c'est plus que cela. C'est le monde de la santé qui est immobile : l'hôpital, les médecins, les administratifs, les politiques. Nous avons devant nous quelque chose de très important, de dramatique, de très clair : la pyramide des âges. Aujourd'hui, en France, 5% de la population fait 60% des dépenses. Dans les 5 ans à venir, il y aura 80% d'augmentation des plus de 75 ans. Cela signifie que les dépenses vont doubler, tripler, quadrupler. Cela signifie qu'il faut être prêt très rapidement. Est-ce que nous allons être prêts ? Je ne le pense pas.

Au sein d'un monde immobile, il est vrai que, souvent, des hommes se lèvent. Ces hommes sont courageux, souvent visionnaires, en tout cas, ils ont un problème. Ce problème, c'est vous, c'est nous ! Cela fait des années que je vois se battre ces mêmes hommes (Philippe EVEN, Bernard DEBRE, Alain COULOMB) et cela fait des années que j'entends la salle leur demander pourquoi ils n'appliquent pas ce qu'ils disent. S'ils ne l'appliquent pas, c'est parce que nous ne le voulons pas réellement, parce que nous ne sommes pas à côté d'eux. C'est à nous de leur rappeler "vous avez dit cela, il faut le faire", c'est à nous de nous battre pour cela parce que nous sommes tous dans ce même moule.


Gérard CLEDIERE, Fédération de l'Hospitalisation privée :

Comme vous tous, je constate l'immobilisme mais j'ai le sentiment que ce qui fait bouger le monde économique, c'est la concurrence. Nous n'en avons pas assez parlé. Le Groupe CAPIO nous a parlé de la concurrence, il nous a donné des exemples en Espagne, en Suède. Quand, dans ce pays, allons-nous oser parler de concurrence ? Tous ceux qui sont à cette tribune sont des représentants d'une philosophie libérale. Je leur demande, je nous demande, d'être de vrais libéraux. Quand on est un véritable libéral, on accepte la concurrence et de se confronter aux autres. C'est cela qui fait bouger.

Réponse :

On nous demande souvent pourquoi nous faisons de la politique. Nous avons un métier d'abord, médecin, chirurgien, etc. et, si nous faisons de la politique, c'est pour essayer de faire bouger les choses. Mais quand nous allons en pointe en disant "on y va, on va changer", on cavale, on se retourne, on est tout seul ! Quant à la concurrence, elle nous manque effectivement.


Paul-Henri CUGNENC :

Avant la conclusion qui est celle de Nicolas SARKOZY, je voudrais répondre à notre collègue béarnais parce que sa question nous pousse effectivement à l'humilité. Si nous voulons être totalement francs, quand il nous dit "pourquoi les politiques ne s'occupent-ils pas de cette affaire ?" la réponse est claire : c'est par manque de courage. Aujourd'hui, l'hôpital est beaucoup plus vécu, par ceux qui y sont extérieurs plus que par ceux qui y vivent, comme un terrain de conflit, de compétition, de lutte pour le pouvoir. Le politique extérieur à l'hôpital qui veut mettre son nez dans cette affaire imagine obligatoirement qu'il va avoir un clan important, et sûrement incontournable, contre lui. Voilà pourquoi les gens ne s'en occupent pas alors que la solution est ailleurs. Elle est dans le courage parce que, quand il y a un problème en politique, je pense qu'il vaut mieux l'affronter.

Nous sommes quelques-uns à avoir cette analyse, le problème est de savoir si, dans les diverses formations politiques de ce Parlement, nous sommes majoritaires à le penser dans chaque groupe. Je ne sais pas et vous me permettrez de ne pas répondre à cette question. Mais la vérité est là. Le problème est aigu, nous sommes nombreux à considérer que l'hôpital tel qu'il est, si nous le laissons dériver au fil de l'eau, n'a pas d'avenir et nous ne parlons ce soir que de l'hôpital. Il est bien clair que, pour beaucoup d'analystes politiques, s'occuper de cette affaire, c'est devoir gérer des conflits qui deviendront suraigus par rapport à ce qu'ils sont aujourd'hui. Or, la vérité est effectivement de faire marcher ensemble les équipes en France, c'est-à-dire d'avoir une dynamique d'entraînement et personne n'imagine que c'est possible alors que c'est là la solution de survie.

Cet article fait partie du colloque sur l'avenir des hôpitaux public.

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