Emploi et politiques sociales

Comment font les hôpitaux publics-privés ?

Colloque "Hôpital public : quel avenir ?" Partie I. 4

23 mars 2005 • Agnès Verdier-Molinié

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Par Jean-Marie Fessler. Directeur des établissements MGEN

Je suis très sensible à votre invitation et je vais essayer d'évoquer la catégorie d'établissements que nous pouvons appeler privés à but non lucratif. Les Parlementaires présents auront peut-être quelques difficultés à repérer cette catégorie d'établissements dans les statistiques qui vous sont soumises car, malheureusement, outre les incertitudes des statistiques déjà longuement évoquées, cette catégorie même d'établissements est un peu méconnue ou passe un peu inaperçue dans le système hospitalier français.

Il y a un peu plus de 300.000 lits et places dans le public, de l'ordre de 100.000 lits pour le lucratif et un peu moins pour le privé non lucratif. Il est intéressant d'observer que, aux Etats-Unis, cette catégorie même d'établissements non lucratifs est largement majoritaire et il s'agit en particulier des hôpitaux américains les plus célèbres. Aux Pays-Bas, les hôpitaux à but lucratif sont interdits depuis une loi de 1971. En Suède, assez récemment, le monopole du secteur public a été abandonné. En Grande-Bretagne, il y a une dénationalisation progressive en matière de santé. J'ajoute que le droit commun du travail, pour les hospitaliers, régit les choses en Allemagne, en Italie, en Grande-Bretagne, comme d'ailleurs dans nos caisses d'assurance maladie.

Quels sont les atouts de cet ensemble ? D'abord le contrat de travail. Pour avoir été directeur d'hôpital public et pour être aujourd'hui dirigeant d'établissements privés non lucratifs au sein de la Mutuelle Générale de l'Education Nationale, je peux tout à fait apprécier la différence entre un statut, avec toutes les rigidités que nous connaissons, et le fait de signer un contrat de travail dans lequel un certain nombre de points sont fixés après accord entre l'employeur et l'employé.

Le deuxième élément à souligner, c'est que les hôpitaux privés non lucratifs ont une taille modérée qui les empêche de se disperser. Nous sommes tenus d'avoir des filières d'accès très lisibles et d'avoir une pratique particulièrement soutenue de la coopération avec des hôpitaux publics comme avec des cliniques privées à but lucratif. Il ne s'agit donc pas d'une affaire idéologique mais d'abord de savoir ce que nous voulons faire dans notre pays en matière de santé publique. Bien évidemment, la taille limitée nous impose d'être particulièrement attentifs à l'égard de nos équipes médicales et soignantes. Il n'y a pas, dans nos établissements, d'anonymat de ces équipes. Par ailleurs, les professionnels de santé bénéficient tous d'une formation initiale commune qui devrait favoriser les coopérations ultérieures.

Au chapitre très important de l'investissement, je ne peux que déplorer le fait que "Hôpital 2007" soit un programme d'investissement largement réservé aux hôpitaux publics. L'un des arguments est de dire que l'investissement est moins difficile dans le secteur non lucratif ou privé, mais c'est à voir. La logistique est beaucoup plus facile à co-traiter ou à sous-traiter.

Il y a un point sur lequel nous sommes particulièrement sensibles à la MGEN et que je tiens à mentionner, ce sont les passerelles plus simples avec le monde médico-social en termes de prise en compte des situations de handicap et de personnes âgées dépendantes. Nous souffrons dans notre pays —me semble-t-il— d'une étanchéité des frontières extraordinairement dommageable dès qu'une personne en situation de handicap devient âgée et cumule donc deux facteurs de risques.

Atout supplémentaire : celle d'une autorité directe. Les conseils d'administration (et c'est vrai aussi dans les cliniques privées à but lucratif) sont de véritable conseils, avec une pleine capacité d'autorité, les présidents président et les directeurs généraux dirigent. Le recrutement direct de tous les professionnels est la règle. J'ajouterai, sous le contrôle des élus présents, que la dimension symbolique et politique des hôpitaux privés non lucratifs, qui est bien moindre que celle des hôpitaux publics, nous facilite la gestion d'un certain nombre de situations. La flexibilité nous est peut-être plus commode que dans des hôpitaux qui portent à la fois la noblesse et le poids de l'histoire. Au demeurant —et c'est peut-être la différence la plus impressionnante— la responsabilité économique est de plein exercice. Tant pour les cliniques privées à but lucratif que pour les établissements privés non lucratifs, le dépôt de bilan est possible et, dans un certain nombre de cas, c'est ce qui arrive. Nous sommes soumis au contrôle extrêmement précis des commissaires aux comptes et une alerte de ces derniers est quelque chose de très sérieux.

Nous avons aussi des faiblesses. La première —et nous ne pouvons que le déplorer—, c'est l'asymétrie bien connue au niveau salarial. Pour 100 € de salaire net, le coût total pour l'employeur est de 193 € pour le privé (lucratif ou non) et de 174 € pour le public. C'est une différence tout à fait considérable sur notre premier chapitre de ressources et de dépenses. En terme de trésorerie, je suis d'une certaine manière privilégié à la MGEN puisque la trésorerie est gérée de manière centralisée et à l'échelle de la première mutuelle d'Europe. Mais la plupart des autres doivent négocier avec les institutions bancaires. Au niveau de la RTT, plus l'établissement est petit, plus elle a été déstabilisante, c'est presque une équation.

Quant à l'intéressement, puisque l'iFRAP s'interrogeait et m'interrogeait sur ce point, à mon sens, l'intéressement individuel n'est pas forcément le bon choix. Parce qu'il y a des surenchères dans le système hospitalier français, nous sommes parfois contraints de faire un certain nombre de choses que nous pourrions classer au chapitre de l'intéressement mais c'est regrettable car l'intéressement individuel n'est pas forcément une bonne idée, s'agissant d'un travail dont la qualité se juge sur le fonctionnement d'équipes.

Des travaux très importants et motivants nous attendent pour les années à venir ; il y a un certain nombre de choses remarquables et enthousiasmantes à faire. La première est certainement de s'attaquer au coût de la non-qualité, non pas au niveau des personnes mais du fonctionnement, et qui concerne tant le privé que le public. Je rappelle que, quelle que soit l'organisation, il concerne 20 à 30% des mouvements économiques. Le deuxième élément important et motivant, c'est l'évaluation de la qualité des résultats des équipes. Pour ma part, comme pour vous tous je pense, Je suis très sensibles à ces enjeux d'équipes médicales et soignantes. Enfin, nous aurons certainement intérêt, pour sortir peut-être des indicateurs chiffrés qui pèsent depuis 20 ans sur nos fonctionnements, à réfléchir au financement par le maintien des personnes en santé. Je ne rappellerai que deux chiffres. La prévention, c'est 50 € par Français et par an, le curatif, c'est 2500 €.

Je conclurai sur deux constats et un souhait. Quelles que soient ses segmentations et les classifications juridiques et sociales qui le régissent, le monde hospitalier vaut mieux que les abstractions médico-économiques (RTT ou T2A) sensées le réguler, ou bien que l'application quotidienne d'indicateurs très lourds, parfois non validés, sur le management de système. Il est clair que les choses doivent se faire au niveau des régions, au niveau des territoires de santé, et en mettant en coopération la totalité des acteurs, quel que soit leur régime juridique.

Deuxième constat : les réformes basées sur la stigmatisation entame à l'évidence le lien social. Je crois qu'il est très dangereux de continuer à attaquer la fierté des métiers et je parle tout particulièrement des métiers de l'hôpital.

Mon souhait est que les réformes et le changement intègrent beaucoup mieux et en amont les conséquences opérationnelles, les techniques de simulation, la vérité des faits et la justesse des normes. Je vise en particulier les réformes de financement. Nous commençons cette année 2005 avec une incertitude économique et budgétaire qui n'a jamais eu son pareil à l'hôpital, quel que soit son statut. Ceci est dommage car ceci peut être évité.

Bernard DEBRE :

Les trois dernières interventions ont été particulièrement instructives. Concernant la non-qualité, je voudrais souligner qu'une expérience a été effectuée dans un hôpital sur les radios. Un radiologue a décidé un jour de ne pas donner les radios et d'attendre que les patients viennent les chercher. C'était simplement pour voir si elles étaient utiles car, si elles l'étaient, il fallait tout de suite aller les chercher. 70% des radios n'ont pas été récupérées, elles n'étaient donc pas utiles.

Diapositives de la présentation

Cet article fait partie du colloque sur l'avenir des hôpitaux public.

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