Emploi et politiques sociales

Assurance-maladie : des rustines sur un système en faillite

29 novembre 2005 • Agnès Verdier-Molinié

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"La réforme est en train de réussir" disait le ministre de la Santé, Xavier Bertrand, le 21 juin dernier. Mise en application le 1er janvier 2005, l'ambitieuse réforme dite Douste-Blazy prévoyait un retour à l'équilibre des comptes en 3 ans. Aujourd'hui, des voix responsables s'élèvent pour mettre en doute la possibilité d'atteindre cet objectif.

Le Haut Conseil pour l'Avenir de l'Assurance Maladie affirme cet équilibre "peu réaliste" tandis que, dans son 10ème rapport annuel sur l'Assurance maladie, la Cour des Comptes affirme le déficit de la sécurité sociale 2004 "sans précédent". Quant à Philippe Seguin, il se dit "dubitatif" sur l'équilibre des comptes en 2007. Non sans raison, puisque cet objectif vient d'être repoussé par le ministère coup sur coup à 2008, puis à 2009.

La Cour explique que la réforme Douste-Blazy utilise toujours les mêmes recettes sans résultat : déremboursements, prélèvements et apparences de responsabilisation. En parallèle, des sommes considérables sont sorties artificiellement des chiffres du déficit par transferts à la CADES (Caisse d'amortissement de la dette sociale). De surcroît, le flou est de rigueur entre les chiffres correspondant tantôt aux dépenses réelles tantôt à des prévisions budgétaires qui n'ont aucune réalité.

Le 6 avril 2005, un communiqué du ministère de la Santé annonçait fièrement : "Le déficit du régime général, pour l'ensemble des risques, sera d'environ 12 Md €, contre 14 Md € prévus initialement. Parmi les différentes branches, la maladie apporte la contribution la plus importante à cette amélioration : son solde sera négatif de 11,6 Md€ contre 13,2 Md€ prévus…". Le ministère de la Santé concluait ainsi : "Les résultats enregistrés en 2004 confortent l'action du Gouvernement dont l'objectif est le retour progressif des comptes sociaux à l'équilibre à l'horizon 2007" . Pourtant, c'est bien la branche Assurance maladie qui se voit décerner le carton rouge de la Cour des Comptes. Comment s'y retrouver dans toutes ces informations successives et contradictoires ?

Une seule information est certaine : l'équilibre promis est très compromis pour 2007. Au lieu de s'en rapprocher, le remboursement de la dette accumulée ne cesse de reculer. C'est désormais en 2032 que l'on peut espérer avoir remboursé la dette maladie – qui est aujourd'hui de 32 Milliards d'euros – et ce malgré les 22 "plans de sauvetage" imaginés depuis 1945. Ce qui fait dire au Président de la Cour des Comptes : "Nous risquons de laisser aux générations futures un lourd passif à apurer". Pourtant, souvenons-nous, début 2005, Philippe Douste-Blazy annonçait haut et fort que sa réforme "structurelle" était "celle de la dernière chance pour notre Assurance maladie".

De dernière chance en dernière chance, la Cour des Comptes et la Haute Autorité recommandent la méthode classique : renforcer les réglementations et le contrôle des malades, des professions de santé, des laboratoires pharmaceutiques et des établissements de soins. Ces méthodes – qui n'ont jamais marché – ne font que reporter le problème du déficit. Alors que les hôpitaux se disent en faillite et évoquent pour l'enrayer la seule possibilité de "licenciements massifs", déjà, le ministère et l'Assurance Maladie cherchent tous azimuts des milliards d'euros pour combler le déficit et annoncent de nouvelles mesures pour la Loi de Finances 2006 : déremboursements de centaines de médicaments, taxe sur l'industrie pharmaceutique, prélèvements sociaux sur les intérêts des PEL de plus de 10 ans, franchise de 18 euros pour plus de 91 euros d'actes médicaux. Pour l'instant, l'augmentation de la CSG serait exclue.

La France devra bientôt choisir entre l'étatisation totale à l'anglaise et l'ouverture à la concurrence à l'allemande.

Dans la mesure où les recettes ne cessent de baisser quand les dépenses ne cessent de croître, l'exercice sur le long terme devrait se révéler ardu. Loin d'être réellement "structurelle" la réforme Douste-Blazy n'est que le prolongement stricto sensu de la lettre originelle datant de 1945 de l'Assurance maladie. Ni la désastreuse gestion des hôpitaux publics, ni les dépenses de CMU qui atteignent plus de 5 milliards d'euros annuels n'y sont remis en cause. Il serait trop tabou de penser à changer fondamentalement le système, de regarder ce que fait notre partenaire l'Allemagne quand elle met en concurrence les caisses, ou de jeter un coup d'oeil à nos voisins Anglais qui délèguent la gestion des hôpitaux sur appel d'offre.

Il sera bientôt impossible de mettre encore des rustines sur notre système d'Assurance maladie. Philippe Douste-Blazy avait raison, c'était la "réforme de la dernière chance". Vient maintenant le temps de LA Réforme. La France a désormais le choix entre deux méthodes : l'anglaise ou l'allemande, l'étatisation totale de l'Assurance maladie ou l'ouverture à la concurrence. Il faut choisir. La méthode anglaise si décriée semble exclue. Reste à ouvrir l'Assurance Maladie à la concurrence entre les Caisses Nationales existantes, des Caisses Régionales, les Mutuelles et les Assureurs. Cette fois-ci, une véritable réforme qui pourrait réussir. En Allemagne, le déficit a été éradiqué en un an, tout en garantissant les règles de solidarité nationale. En France "solidaire" rimerait-il trop avec "mauvais gestionnaire" ?

Tribune publiée dans Les Echos le 7 octobre 2005

Cette tribune est complétée d'une enquête sur les dérives budgétaire de l'assurance-maladie

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