Emploi et politiques sociales

Assurance maladie : déficit satisfaisant, le bateau coule normalement

30 juillet 2006 • Agnès Verdier-Molinié

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A peine les risques encourus par les malades traités dans 113 petits hôpitaux étaient-ils dénoncés par le Professeur Guy Vallancien, que la Cour des Comptes présentait son rapport sur la non-gestion des 860 000 personnels hospitaliers. De leur côté, les responsables des hôpitaux annonçaient aux députés de la mission d'enquête de nouveaux déficits ainsi que des retards dans la mise en place de la réforme des hôpitaux. Quant au comité d'alerte, il attend que les dépenses s'aggravent encore pour donner l'alerte. Rien que de bien normal.

Le 31 mai dernier, le "Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie" a rendu son Avis n° 2 sur le respect de l'objectif national d'assurance maladie pour 2006 en concluant que "le dépassement total [des objectifs de dépense d'Assurance maladie votés par le parlement] peut être contenu dans la limite des 0,75% (soit 1 Md€), fixée par l'article D. 114-4-0-7 du code de la sécurité sociale, au-delà de laquelle il doit notifier un avis d'alerte". Donc, pas d'alerte en vue pour l'instant.

Avis n°2 du Comité d'alerte

Le 31 mai 2006, le Comité d'alerte "sur l'évolution des dépenses d'assurance maladie" a rendu son Avis n° 2 sur le respect de l'objectif national d'assurance maladie pour 2006 (en application de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, alinéa 3) : "Les informations recueillies par le comité montrent qu'il existe actuellement un risque de dépassement de l'objectif de dépenses d'assurance maladie fixé pour 2006 (140,7 Md€). Même si son évolution est modérée en début d'année, la consommation de soins de ville pourrait, en l'absence de mesures correctrices, excéder d'environ 600 M€ le montant prévu dans l'objectif, alors que, dans le domaine hospitalier, les économies intégrées dans l'ONDAM ne semblent pas encore entièrement mises en oeuvre. Le comité considère que le dépassement total peut être contenu dans la limite des 0,75 % (soit 1 Md€), fixée par l'article D. 114-4-0-7 du code de la sécurité sociale, au-delà de laquelle il doit notifier un avis d'alerte. Il a donc décidé de ne pas mettre en oeuvre cette procédure à ce stade. Toutefois, il estime que la réalisation de l'objectif nécessite une inflexion supplémentaire de l'évolution des soins de ville et une grande vigilance dans le suivi des établissements de santé. Conformément à la mission qui lui est confiée par la loi du 13 août 2004, le comité se réserve de rendre un nouvel avis au cours des prochains mois si le risque de dépasser le seuil d'alerte devait se renforcer. " Résultat : des centaines de millions de pertes.

Pour que les dépenses ne "dérapent " pas au delà du taux voté par le Parlement, le "Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses d'Assurance maladie" a pour mission de sonner l'alarme en juin si les dépenses sont supérieures de plus de 0,75% au budget voté par le Parlement. Le Gouvernement serait alors tenu d'agir. Déjà, l'an dernier, l'alarme n'avait pas été, de justesse, sonnée et finalement, le comité d'alerte avait conclu qu'il "n'y avait pas lieu de mettre en oeuvre la notification prévue en cas de risque sérieux de dépassement de l'objectif de plus de 0,75%". En effet, au 31 mai 2005, l'augmentation des dépenses tombait pile sur l'objectif de 3,2% voté par les parlementaires. Quelques semaines plus tard, on était à 4,3% d'augmentation …

Pourtant, nous dit le ministre de la Santé, "C'est historique" car "cela faisait 10 ans que les objectifs de dépenses n'avaient pas été respectés". Il est exact qu'on a rarement vu en France une si faible hausse des dépenses d'Assurance maladie. Mais il est aussi exact que, depuis 3 ans, l'objectif de croissance des dépenses fixé par le Parlement n'a jamais été respecté. En 2004, les dépenses ont augmenté de 5,2%, alors que l'objectif était de 4%. L'année suivante, l'objectif de hausse était de 3,2% mais, en mars 2006, le chiffre officiel de hausse 2005 était de 3,8%. Est-ce pour éviter cela que le Ministre a créé le 15 avril dernier le "Comité de suivi de l'Objectif National des Dépenses de l'Assurance Maladie", alors qu'on disposait déjà de la "Commission des Comptes de la Sécurité Sociale" et du "Conseil de surveillance de la CNAMTS" ?

Rappel

L'objectif national de dépenses d'assurance maladie, tel qu'il est fixé par la loi de financement, est un montant exprimé en milliards d'euros (134,9 Md€ pour 2005, 140,7 Md€ pour 2006). Lors de la présentation de l'objectif proposé par le gouvernement pour l'année suivante à la fin du mois de septembre, puis du débat parlementaire, des taux d'évolution sont calculés par rapport aux estimations de dépenses de l'année en cours. Ces taux d'évolution, qui ne figurent pas dans la loi de financement, sont susceptibles de varier à mesure que se préciseront les dépenses de l'année de base. C'est ainsi que le taux de variation des dépenses de l'année 2005 par rapport à 2004 a été révisé à la hausse à plusieurs reprises (de 3,2% à l'origine à 3,9% en avril 2006), en raison non d'un dépassement du montant objectif retenu pour 2005 mais de révisions à la baisse du montant des dépenses de 2004. En sens inverse, pour l'année 2006, l'objectif retenu pour les soins de ville (65,3 Md€) qui figure dans la loi de financement correspond aujourd'hui à un taux d'augmentation plus faible qu'il n'était prévu en septembre 2005 (0,4% contre 0,9%) par rapport aux dépenses de 2005, celles-ci s'étant révélées un peu plus élevées qu'il n'était anticipé au moment de la fixation de l'objectif.

A 6,1 Md€ de déficit annoncés pour 2006, on est encore très loin de la promesse d'équilibre en 2007, repoussée désormais à 2009/2010. Un miracle quand même ? Non. L'ACCOSS reconnaît 1,3 milliard € de rentrée de CSG supplémentaire encaissée sur les Plans d'Épargne Logement de plus de 10 ans. Pierre Morange, Député des Yvelines, Vice-Président de la commission des Affaires sociales et membre de la commission des comptes de la sécurité sociale le reconnaît : "Le déficit de l'Assurance maladie a baissé, il était de 12 milliards il y a deux ans et il est maintenant prévu pour atteindre 6 milliards fin 2006. A part le dérapage de l'hôpital, qui est de plus de 670 millions d'euros, l'ambulatoire, la médecine de ville et le médicament devraient tenir leurs promesses. On relève beaucoup moins de prescriptions que ces dernières années ainsi que moins d'indemnités journalières (arrêts maladie) mais ce maintien à 6 milliards d'euros est aussi, il faut le reconnaître, lié à une combinaison de ressources dont une partie sont exceptionnelles comme la CSG anticipée sur les PEL de plus de 10 ans…"

Un fusil à un coup diminuant les recettes des années suivantes mais permettant de réduire le déficit 2006. Soit, si on ajoute à cela la nouvelle taxe sur l'industrie pharmaceutique et celle sur des indemnités de licenciements, une augmentation des recettes de l'Assurance maladie estimée à 2 Mds€ pour 2006 n'ayant rien à devoir à la réforme en cours.

Personnel des hôpitaux : 860 000 problèmes

En ce qui concerne l'hôpital, mauvais élève du déficit, le comité d'alerte réclame : "Une grande vigilance dans le suivi des établissements de santé". Dans les hôpitaux, on n'arrive pas à enrayer les dépenses et la Fédération des Hôpitaux Publics réclame déjà un supplément de 1 Md€ pour 2006. Et pour cause, la Cour des Comptes vient de remettre un rapport particulier au sujet de la gestion des personnels des hôpitaux montrant qu'on ne connaît ni les effectifs des personnels hospitaliers, ni leur temps de travail ni souvent leurs statuts exacts et que certaines de leurs primes ou de leurs pratiques sont illégales. Il est étonnant par exemple de voir des médecins ou infirmières hospitaliers travaillant 35 heures à l'hôpital, venir faire des vacations supplémentaires dans le même hôpital, et ce, à prix d'or, par l'intermédiaire d'une société de travail temporaire. Il est aussi inquiétant de voir des médecins généralistes tenir le rôle de médecins spécialistes.


Pour ajouter à la confusion, il coexiste pas moins de 36 statuts différents (12 pour les praticiens, 24 pour les personnels non médicaux) dans la fonction publique hospitalière. Et les DRH des hôpitaux -quand ils existent- ne peuvent ni noter ni gérer leurs ressources humaines sous peine de se faire éjecter de leur poste avec l'aide de la CGT et souvent du maire, président du conseil d'administration. Nul ne remet non plus en question le recrutement des directeurs d'hôpitaux qui ont tellement de mal à faire « remonter les données à Paris », tous issus de la même école nationale de santé publique (ENSP).

Réforme des hôpitaux à la dérive

Autre constat de la MECSS, Mission d'Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale, qui fait le point en ce moment à l'Assemblée nationale, sous la présidence de Pierre Morange, sur la mise en oeuvre de la T2A. Lors des auditions, on peut observer une confusion dans les responsabilités de la réforme. On oublie presque pourquoi une telle réforme a été mise en place : pour égaliser les tarifs entre public et privé ? Pour réduire les dépenses ? Pour noter les établissements ? Le risque majeur qui transparaît aujourd'hui des auditions de la MECSS est que, loin de réduire les dépenses hospitalières (60 Mds€ ), on se contente d'aligner tous les établissements hospitaliers à la moyenne des tarifs. Une conception de la T2A coûteuse à mettre en place, pas plus porteuse d'informations que le PMSI et surtout non porteuse d'économies. En un mot, stérile.

Ils s'occupent tous de T2A

Missions opérationnelles

- La Mission T2A

- La MAINH, Mission Nationale d'Appui à l'Investissement Hospitalier
- La MEAH (Mission d'Expertise et d'Audit Hospitalier)

Missions supports

- Mission d'Appui de la réforme
- L'ATIH, Agence Technique de l'informatisation Le GMSIH,
- Groupement de Modernisation du Système d'Information Hospitalier

Déploiement régional de la réforme

- Les ARH
- Les URCAM
- Les Comités territoriaux de santé publique

Le MECSS a demandé à la Cour de procéder à une enquête consacrée à la réforme du financement des établissements de santé. Dans une lettre adressée aux présidents de la Mission d'évaluation et de contrôle, le Président de la Cour, Philippe Séguin, fait le bilan des conclusions de ses enquêteurs : "s'agissant de la conduite de la réforme, il apparaît que l'organisation mise en place en 2002, ne débouche pas sur une répartition optimale des tâches." (voir encadré). Par ailleurs, le président de la Cour des Comptes déplore que la tarification à l'activité soit déconnectée des coûts réels des soins : "la méthode de valorisation des éléments de financement a ainsi eu pour conséquence de déconnecter les tarifs fixés des coûts du secteur public."

Avec la Mission d'Evaluation et de Contrôle des lois de financement de la Sécurité Sociale, c'est à cette conception stérile de la T2A que Pierre Morange s'affronte courageusement avec l'idée qu'une tarification à l'activité bien menée dans les hôpitaux devrait inévitablement engendrer la fermeture d'hôpitaux dangereux et la réutilisation des crédits aujourd'hui utilisés à y maintenir entre 30 000 et 80 000 lits disponibles. Mais les auditions qui se tiennent en juin 2006 montrent bien que la T2A n'est encore qu'un référentiel de financement dont seuls quelques fonctionnaires de la mission T2A connaissent les secrets et que nul n'a encore appris (ou pu apprendre) à conduire sur le terrain.

Un remède est disponible

Sur le terrain, Pierre Morange essaie aussi d'impulser des actions concrètes : une mission du cabinet d'audit McKinsey avec la complicité de la Directrice des Hôpitaux de Paris, Rose-Marie Van Lerbherge, s'est attaquée aux Urgences à l'hôpital Beaujon. C'est le problème réputé le plus difficile, celui qui défraie la chronique depuis 2002, mais en quelques semaines ces consultants ont fait diminuer de 2 heures le temps d'attente aux urgences. A moyens constants et effectifs constants, et tout en dé-stressant le personnel médical. Ce qui prouve que l'hôpital public peut mieux faire pour les malades et les employés sans argent supplémentaire, et à coup sûr pourrait mieux faire aussi avec moins d'argent.

Malheureusement, ce n'est pas un cabinet d'audit spécialisé qui sera chargé de propager cette bonne pratique dans tous les hôpitaux, mais la Mission d'Evaluation et d'Accréditation des Hôpitaux. Cette MEAH a déjà fort à faire à établir sa crédibilité en notant les établissements, et ses quelque 60 fonctionnaires n'ont certainement ni le temps ni la compétence de réorganiser les hôpitaux. L'exemple de Beaujon risque bien de rester lettre morte. Dans le même sens, le rapport rendu récemment par le Professeur Guy Vallancien au ministre de la Santé liste 113 services de chirurgie de petits hôpitaux publics qui, n'effectuant pas les 2000 actes nécessaires à leur fiabilité peuvent être considérés comme dangereux et devraient être fermés ou reconvertis rapidement. Les patients les mieux informés le savent déjà et vont se faire soigner ailleurs, puisque certains établissements affichent des "taux de fuite" des malades atteignant parfois 94% ! Restent les moins avertis.

En somme, le déficit est contenu de justesse par des recettes de CSG sur les PEL réalisables seulement en 2006 et non issues de la réforme de 2003 et, sur le terrain, les réformes de fond stagnent. La T2A et la réforme de la gestion des hôpitaux peinent à se mettre en place. Chaque année le gouvernement sera contraint d'ajouter de nouveaux prélèvements obligatoires pour maîtriser le déficit de l'Assurance maladie. Pour l'an prochain, le gouvernement prévoit déjà son fusil à un coup : par exemple une CSG anticipée cette fois sur les contrats d'assurance vie. Le directeur de la CNAM, lui, compte plus sur l'augmentation des rentrées de cotisations et sur de nouvelles aides de l'Etat que sur les effets de la réforme. Il en arrive même à demander l'alignement des cotisations des fonctionnaires (9,7%) sur celles des salariés du privé (12,8%). Une mesure que l'iFRAP réclame depuis des années. Tout cela pour que le bateau ne sombre pas trop vite mais continue, sous les applaudissements et malgré les bonnes volontés de certains, de couler normalement.

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