Assurance-maladie, Complémentaires Santé et Mutuelles : trois acheteurs incohérents
Face au coût des soins médicaux, la quasi-totalité des Français (93 %) est assurée deux fois : par une caisse nationale obligatoire (Cnam, MSA ou Canam) et par une complémentaire facultative. Ce double filet peut donner l'impression d'une excellente protection, mais ni l'une ni l'autre ne fournit le service qu'on est en droit d'attendre d'un assureur.
Le directeur général de l'assurance- maladie obligatoire connaît bien le sujet : Frédéric van Roekeghem était, en 2002, directeur de cabinet du ministre de la Santé, avant d'être nommé en 2005 à la tête de l'assurance-maladie.
C'est lui qui a déclaré : « la Cnam doit cesser d'être un payeur aveugle ».
Un organisme qui met 60 ans (1945-2005) pour détecter un problème structurel a de quoi inquiéter.
Trois ans plus tard, en 2008, les progrès sont imperceptibles.
On n'a pas encore vu la Cnam refuser de régler les factures d'un hôpital plus coûteux que ses concurrents privés ou publics, ou déconseiller à ses assurés de se faire opérer dans un service dangereux.
Des avis convergents
La situation est-elle meilleure au second niveau d'assurance ?
Dans un entretien au Figaro du 5 août 2008, Henri de Castries, président du directoire d'Axa, responsable d'une des principales complémentaires santé, affirmait que « concernant l'assurance-maladie, nous ne voulons plus être des payeurs aveugles ».
L'autre branche des complémentaires (les mutuelles) partage cet avis. Jean-Michel Laxalt, président de l'union des complémentaires et issu de la Mutuelle générale de l'Éducation nationale (MGEN), déclarait le 26 octobre 2006 au Sénat que « la relation avec l'assurance obligatoire doit être approfondie afin que les organismes complémentaires cessent d'être des payeurs aveugles ».
Il est vrai que non seulement les complémentaires santé ne participent pas aux négociations entre l'État, la Cnam et le système de soins, mais elles ne savent même pas quels médicaments ou soins elles remboursent à leurs assurés. En général, seuls le prix des soins et le taux de remboursement appliqué par la Cnam leur sont transmis. Un système qui les empêche de faire tout travail de prévention et de conseil à leurs assurés (la Cnam dispose de ces informations mais ne les utilise pas).
Payeur aveugle ou acheteur avisé
Reconnaître que dans notre système de soins tous les payeurs sont aveugles constitue déjà un progrès. Le terme « acheteur aveugle » serait d'ailleurs préférable.
Le rôle des assureurs privés ou publics n'est pas celui d'un trésorier- payeur chargé de vérifier la légalité de la dépense et de rédiger le chèque, mais bien celui d'un acheteur responsable de se procurer les meilleurs soins aux meilleurs prix.
Enquête du Sénat - Comment ont fait les Hollandais ?En 2005, le système d'assurance-maladie hollandais était similaire au nôtre : étatisé, aveugle et en déficit chronique.
Tous les partis politiques se sont mis d'accord pour privatiser l'assurance-maladie obligatoire avec les garanties nécessaires :
Définition du panier de soins par l'État.
Obligation de s'assurer.
Interdiction de sélection des assurés par les assureurs.
Péréquation entre assureurs.
En 2008, le nouveau système a déjà produit des effets positifs sur la qualité des soins et le déficit. Tous les acteurs (associations de consommateurs, partis politiques et personnels de santé) sont favorables à la poursuite de son application (rapport Vasselle et Cazeau du 15 juillet 2008). Si tous les partis hollandais ont su faire preuve de courage, pourquoi les gouvernements français se sont-ils contentés jusqu'à présent de bricolages ?
Après le constat, quelle solution ? Confier à chaque niveau d'assureur des responsabilités complètes (l'optique et les soins dentaires aux complémentaires par exemple) serait déjà un progrès, même si découper la santé des personnes en tranches n'est pas un idéal. La seule véritable solution est d'ouvrir l'assurance-maladie obligatoire à la concurrence.
Chacun n'aura plus qu'un assureur. Les frais administratifs seront réduits. L'assureur pourra conseiller utilement l'assuré qui le demandera. Les divers types d'assureurs ne seront plus des payeurs aveugles, mais des acheteurs de soins compétents et avisés.
