Emploi et politiques sociales

Agences Régionales de l'Hospitalisation. Impuissantes face aux hôpitaux, intraitables face aux cliniques

Partie II. Hôpitaux, cliniques : l'échec de l'Etat

10 novembre 2003 • Agnès Verdier-Molinié

emploi_politiquessociales.jpg

Deux sortes d'établissements de santé en France : les hôpitaux et les cliniques. Les Français ont le choix entre le public et le privé pour se soigner, c'est un atout du système. Dans les consciences, subsiste un cliché : l'hôpital moins cher qui accueille tout le monde face à la clinique pour riches n'ayant qu'un but : faire du fric. La vérité est tout autre, les hôpitaux de 30 à 50% plus chers que les cliniques et les CHU qui coûtent jusqu'à deux fois plus cher à l'assurance maladie et donc aux Français. Hôpitaux et cliniques sont soumis aux mêmes normes de qualité et aux mêmes critères déontologiques, et le malade ne débourse pas plus d'argent pour se faire soigner dans une clinique que dans un hôpital. Toutes les cliniques sont conventionnées. Les inégalités de traitement auraient dû prendre fin depuis que les cliniques et les hôpitaux ont été regroupés sous l'autorité des Agences Régionales de l'Hospitalisation, chargées de lisser les différences entre établissements de santé. Cependant, les hôpitaux performants sont pénalisés et une clinique sur deux a déjà fermé. Entre tiraillements politiques et pressions locales, comment les ARH traitent-elles nos cliniques et nos hôpitaux ? Société Civile a mené l'enquête.

L'hospitalisation, avec 50% des dépenses, est de loin le premier poste de l'assurance maladie. Les 1100 groupes d'hôpitaux publics sont gérés par l'Etat et emploient quasi uniquement des fonctionnaires. Il existe 900 hôpitaux privés, gérés par des mutuelles, des fondations ou des associations dont le fonctionnement est devenu très proche de celui des hôpitaux publics. Leurs employés sont sous contrat de droit privé. Les 1200 cliniques sont, elles, des entreprises purement privées.

Dépenses 2001 (Milliards d'euros)
Total santé 145
Caisses AM 115
Mutuelles 22
Particuliers 8
Hôpitaux 44
Cliniques 11

Les relations de ces établissements avec l'Etat ont toujours été très encadrées mais encore plus depuis qu'en 1996 ont été constituées les Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH) entre l'Etat et les Caisses Régionales d'Assurance Maladie.

ARH = arbitre ?

Les Agences Régionales de l'Hospitalisation ont pour mission de "définir et de mettre en œuvre, dans le respect des orientations nationales, la politique régionale d'offre de soins hospitaliers, d'analyser et de coordonner l'activité des établissements publics et privés et de déterminer leurs ressources. Dans ce but, elles fixent les limites des secteurs sanitaires et secteurs psychiatriques, arrêtent les schémas régionaux d'organisation sanitaire ; elles se prononcent sur les demandes d'autorisation relatives aux établissements de santé publics et privés, sur le retrait d'autorisation. Par ailleurs, elles concluent avec les établissements de santé, publics ou privés, des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens."

Les 26 ARH disposent donc d'un pouvoir dictatorial. Leur budget de fonctionnement de 19,2 Millions d'euros est modeste vu les tâches qu'elles sont supposées réaliser. Elles répartissent un budget considérable de 55 Milliards d'euros aux hôpitaux et aux cliniques. Les dossiers les plus complexes, ceux qui mobilisent tous leurs talents techniques, financiers et politiques sont les regroupements, fusions, suppressions d'établissements. L'ARH d'une région de taille moyenne compte une quinzaine de personnes pour "contrôler" quelques centaines d'établissements. Les tâches d'évaluation médicales et techniques sont réalisées par un autre organisme public, l'Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation (ANAES).

ARH / Hôpitaux : arbitre hors jeu

En 1996, au moment de leur création, le seul objectif assigné aux ARH était de mettre de l'ordre dans celles des structures hospitalières publiques qui en avaient besoin : coûts excessifs, inégalités entre régions, activité ou qualité insuffisantes.

Dans ces domaines, leur réussite est très modeste. Les inégalités entre régions restent considérables (l'enveloppe régionale par habitant hospitalisable variait en 1999 de 23.000 Francs en Poitou-Charente à 39.000 en Ile-de-France, soit un écart de 63 %). Le rééquilibrage devait se faire grâce à des coefficients annuels de rattrapage. Mais ceux-ci restent désespérément proches, comme le souligne le Carnet de Santé de la France édité par la Mutualité Française.

"Le principal problème politique est simple à énoncer : sachant qu'une seule région, d'importance, l'Ile-de-France, est véritablement excédentaire en terme de budget et d'offre de soins, combien d'argent peut-on prendre à cette région et surtout à l'Assistance Publique de Paris, sans susciter de trop importants mouvements de grève ? Le taux de croissance de l'année 1999 avait été jugé très contraignant, le message politique pour année 2000 fut donc : "attention à la grève !". La redistribution prévue en 2000 était donc moins ambitieuse qu'en 1999. Cela eut pour conséquence de reculer de plus de treize années, en passant de 17 à 30 ans, la résorption des inégalités inter-régionales. Pour ce qui concerne les années 2002-2005 cette convergence est de fait compromise puisque les mesures destinées à l'application des 35 heures et autres mesures sociales organisent non pas la convergence, mais la divergence."

Dans la région parisienne encore, après 7 années passées à la tête de l'ARH d'Ile de France, le directeur vient de quitter son poste sans avoir voulu ou pu mener à bien les restructurations nécessaires. Alors que le budget hospitalier alloué à cette région est déjà très supérieur à la moyenne nationale, ses établissements le dépassent régulièrement. En 2003 leur déficit sera voisin de 200 millions d'euros. La Cour des Comptes souligne "l'incapacité des gouvernements successifs à tirer les leçons des difficultés rencontrées par l'administration pour réorganiser l'offre de soins hospitaliers dans cette région". Cette ARH particulière, celle de l'Ile-de-France, se heurtant à la toute puissante l'Assistance Publique de Paris qui gère tous les hôpitaux parisiens, a été incapable de remplir ses objectifs.

Mais, en province le bilan de la gestion des hôpitaux publics par les ARH n'est souvent pas plus brillant, comme le montrent ces quelques exemples parmi de nombreux autres.

Hôpital de Roanne

La signature d'un contrat accordant 59,15 postes supplémentaires à cet hôpital souligne bien le grotesque de la situation. On imagine les négociations interminables, pour un établissement qui emploie 2.000 personnes. A 59,20 le directeur de l'ARH perdait la face, à 59,10 le directeur de l'hôpital n'osait plus se présenter devant ses délégués syndicaux. "Le contrat a été longuement débattu" admet le directeur de l'hôpital qui se réjouit de la construction d'un pôle mère-enfant regroupant la maternité de l'hôpital et les maternités de cliniques de Roanne. Ce pôle assurera 2.000 accouchements par an. La dépêche ne dit pas ce qu'en pensent les cliniques.

Maternités La Seyne / Toulon / Hyères

A trois le problème se complique. L'hôpital de Toulon est vétuste, la maternité de La Seyne est la plus active, un nouvel hôpital est en construction à Hyères. Rapatrier la maternité de Toulon à La Seyne, et faire le contraire pour le service de pédiatrie entrait tout à fait dans les projets de J.-F. Mattei. Résultat : suite à un entretien entre le maire de La Seyne et le ministre de la santé (pas l'ARH !) et à l'intervention du maire de Toulon, secrétaire d'Etat aux personnes âgées, la maternité de Toulon sera rénovée.

Millau / Saint Affrique

Affrique ne sont toujours pas parvenus à se mettre d'accord sur un contrat d'objectifs communs. Près d'1 million d'euros, c'est le coût, récemment noté par la chambre régionale des comptes, d'une fusion non aboutie. "La fusion physique des deux centres hospitaliers apparaît comme une fusion forcée par l'ARH, une fusion à la hussarde", s'insurge le maire de Saint-Affrique. Note : le 30 octobre 2003, suite à des manifestations à Saint-Affrique, le ministère vient d'annoncer l'abandon du projet de restructuration de l'hôpital.

En fait, rien n'a changé depuis le rapport de l'IGAS qui signalait qu'il avait fallu 67 réunions sur 3 ans pour fermer 9 lits à la maternité de Vaisons-la-Romaine. Le Professeur Bernard Debré estime que "en 8 années, seulement 15% des restructurations nécessaires ont été réalisées dans les hôpitaux publics". Même pour les hôpitaux entièrement contrôlés par l'Etat, la méthode bureaucratique des ARH ne marche pas. Comme le souligne François Goulard, Vice-Président de la Commission des Finances, "Les ARH sont purement bureaucratiques, elles sont chargées non pas de rechercher la meilleure prestation au meilleur coût mais de gérer l'existant, avec pour objectif principal de le préserver".

ARH / Cliniques : match truqué

Sur les 55 Milliards d'euros consacrés à l'hospitalisation, la part des cliniques est de 11 Milliards soit 20%. Les cliniques emploient 120.000 salariés et 40.000 médecins. Pourtant elles soignent plus de 6 millions de personnes par an, soit presque un patient sur deux. Avec 21% des lits, les cliniques ont réalisé en 1999, 35% de la totalité des entrées en médecine, 56% en chirurgie et 35% en obstétrique. Dans certains domaines, les cliniques réalisent la quasi totalité des interventions : 76% des opérations chirurgicales de la cataracte et 82 % des diagnostics ou des soins des lésions articulaires du genou. Le fait que plus d'un tiers des Français naissent dans une clinique montre l'attachement profond de nos concitoyens envers ces établissements.

C'est en 2000 que la responsabilité des cliniques a été retirée à la CNAM et confiée aux ARH. Contrairement aux hôpitaux publics qui sont financés par un budget global annuel indépendant de leur activité, les cliniques sont financées principalement à l'activité, donc au nombre et à la complexité des soins qu'elles effectuent. Leurs tarifs sont fixés de façon autoritaire par les ARH et, pour des raisons historiques obscures, chaque clinique se voit attribuer un tarif particulier. En fonction de la qualité de ses soins ? Non, visiblement pas. D'un tarif par région ? Non, les cliniques d'une même ville ont des tarifs très différents pouvant varier de 1 à 2 de part et d'autre de la même rue. Et quand on dit un tarif, il s'agit en fait d'un tarif par acte médical soit une trentaine de tarifs par clinique et environ 24.000 pour toute la France. La CNAM puis les ARH dont c'est la responsabilité ont été incapables jusqu'à présent de faire converger ces tarifs ou de leur donner une base rationnelle tenant compte notamment de la qualité des prestations. "Tout dépend de sa capacité de lobbying. C'est celui qui peut exercer la plus forte pression sur son ARH qui obtient une augmentation de ses tarifs", confirme Olivier Toma du Syndicat des Cliniques Spécialisées. Les ARH fixent également les quota d'actes autorisés pour chaque clinique. Telle clinique dont le quota d'appendicectomie est épuisé en novembre, se voit contrainte d'envoyer ses malades à l'hôpital. Pour une appendicite, c'est désagréable, pour un accouchement soigneusement planifié avec son gynécologue, c'est révoltant.

Pour les problèmes de fond, fermeture d'établissements, regroupements, fusions, installation d'équipements lourds (PET Scan …) ou de nouveaux services (néo-natals, urgences…), de lits supplémentaires, les conflits entre ARH et cliniques sont extrêmement fréquents. Comme toujours face à un pouvoir tout puissant et arbitraire, les plaintes publiques des médecins et des directeurs de cliniques sont fréquentes mais beaucoup moins que les protestations secrètes. Il est très rare qu'au cours d'une enquête, la loi du silence, "cela reste entre nous, naturellement", soit exigée aussi souvent. Manifester ouvertement son désaccord sur un tarif peut vous coûter plus tard 10 lits, soutenir un collègue dans sa lutte contre un regroupement forcé, peut vous coûter un jour le feu vert pour votre scanner.

Part des cliniques dans l'hospitalisation
Total des lits et places 21 %
Médecine, chirurgie, obstétrique (nombre de lits et places) 30 %
Obstétrique (nombre d'accouchements) 35 %
Cancérologie (nombre interventions et séances) 46 %
Chirurgie (nombre d'interventions) 56 %
Chirurgie ambulatoire (nombre d'interventions) 88 %

En 1997, l'hospitalisation privée représentait 6,98 % du budget total de santé. En 2002, elle n'est plus que 6,2 % soit une baisse de 11%. Parallèlement, la part de l'hospitalisation publique dans les dépenses d'hospitalisation s'accroît de 1995 à 1999 de 75,4% à 79,6%.

A lire également dans ce dossier :

- I. Hôpitaux, cliniques : l'échec de l'Etat

- II. Agences Régionales de l'Hospitalisation

- III. Entretien avec Bernard Debré. Chirurgien et ancien ministre

- IV. La tarification à l'activité ou T2A

- V. Trois questions à Yves Bur. Député du Bas-Rhin

Fermer

Newsletter

Inscrivez-vous à la lettre d'information hebdomadaire de la Fondation iFRAP.

Recevez chaque semaine notre lettre d'information pour vous tenir au courant de l'activité et des travaux de la Fondation iFRAP.