Le discours dominant, pour ne pas dire convenu, concernant notre système d'Assurance Maladie, est de dire qu'il est le meilleur du monde. L'OMS a même établi un classement qui place la France en tête, comme disposant du système de santé " le plus performant ". Et tout le monde, de la classe politique à la haute Administration, embouche cette trompette narcissique, confortant les français dans l'idée qu'il faut " défendre la Sécurité Sociale " contre la dérive " libérale " de type américaine ou " étatique " de type anglaise.

On peut cependant s'interroger sur l'équité d'un système centralisé qui a vocation universelle, selon les principes du plan français de Sécurité Sociale de 1945. Où est l'égalité dans la couverture maladie ? Où est l'égalité en matière de recours aux soins ? Où est l'égalité dans la répartition régionale des professionnels de santé et des hôpitaux ? Par ailleurs le système mis en place en 1945 connaît une dérive permanente depuis plusieurs années : dépassement structurel des budgets votés par le Parlement (depuis 1996), découragement et révolte des professionnels de santé, naufrage annoncé de l'hospitalisation publique.

La "Sécu" trouve son origine dans les ordonnances d'octobre 1945. Les auteurs du Plan de Sécurité Sociale s'inspiraient du rapport Beveridge présenté à la Chambre des communes en 1942, qui pose le principe d'une extension de la sécurité sociale à l'ensemble de la population et l'extinction de l'indigence. Il s'agit d'un plan généreux, né dans l'exaltation de la Libération, qui vise à créer un régime unique d'assurance maladie pour tous les français. Au départ les "pères fondateurs" laissèrent subsister des régimes anciens (mineurs, cheminots, marins etc.) ou particuliers (salariés agricoles). Puis le régime général s'est étendu à d'autres catégories que les salariés du secteur privé : agents d'EDF-GDF en 1947 (qui gardent un régime spécial pour la vieillesse), étudiants en 1949, artistes du spectacle en 1961, journalistes pigistes en 1963, ministres des cultes en 1978. Les non salariés (artisans, commerçants, professions libérales) ont un régime particulier depuis 1966. Les agriculteurs depuis 1961.

Le régime général est de loin le plus important puisqu'il prend en charge plus de 80% de la population. La CMAMTS qui gère l'Assurance Maladie (ainsi que les fonds d'accidents du travail et des maladies professionnelles, le contrôle médical) est administrée par un Conseil d'Administration composé de représentants des syndicats de salariés et d'employeurs. Les Caisses sont des "établissements publics nationaux à caractère administratif". Théoriquement autonomes, elles sont de fait sous la tutelle étroite de l'Etat. Non seulement le directeur est nommé par décret, de même que les administrateurs, l'agent comptable par arrêté du ministre concerné, mais l'exécutif intervient à tous les niveaux de décision comme nous le verrons plus loin.

L'Assurance Maladie est devenue un "mammouth". La consommation de soins et de biens médicaux a été de 706 milliards de Francs en 1999 et de 791 milliards de Francs en 2000, soit 9,5% du PIB. L'Assurance Maladie est certainement un très gros employeur mais le dénombrement exhaustif des salariés n'est pas accessible (ou connu ?). La seule CNAMTS emploie 8000 salariés auxquels il faut ajouter les salariés des 128 CPAM (Caisses primaires d'assurance maladie), des 4 CGSS (pour les départements d'Outre Mer), les 16 CRAM (Caisses régionales), les 22 URCAM (Unions régionales des Caisses), les employés des régimes spéciaux (EDF, SNCF, RATP, etc..) les salariés des caisses de MSA (agricoles) et des Caisses des "non-non" (artisans, commerçants et professions libérales). Les diminutions de personnels annoncées (en fait non-renouvellement de certains départs en retraite) par la mise en ouvre de SESAM VITALE, qui devait largement simplifier la liquidation des feuilles de soins, ont été compensées par des embauches liées au passage à l'euro et aux 35 heures. Néanmoins la CNAMTS se targue d'avoir des frais de gestion peu élevés (en pourcentage). C'est oublier bien vite qu'un petit pourcentage d'une somme colossale est une somme colossale.

La plus grande opacité règne dans les compte de la branche maladie. Les recettes sont à peu près connues depuis la mise en ouvre par les URSSAF de l'application Racine. Grosso modo les recettes comptables sont définitives en mars de l'année suivant l'année étudiée (en mars 2003 pour l'année 2002 par exemple). Les dépenses sont soumises - en théorie - au contrôle de la Commission des Comptes de la Sécurité Sociale qui produit un rapport dont la presse fait régulièrement écho . En fait, comme le révèle le rapport DESCOURS "tout le contenu du rapport est préparé par la direction de la Sécurité Sociale.[.] essentiellement du bureau des comptes de la 6ème sous-direction de la Sécurité Sociale.". Ces comptes sont donc élaborés par un obscur bureau du Ministère, que le rapport sénatorial appelle "le faux nez de la direction de la Sécurité Sociale". Le champ couvert par l'analyse des comptes se limite au seul régime général, laissant de côté les régimes spéciaux, la MSA et la CANAM. Officiellement pour des raisons d'économie.

L'analyse des comptes montre un équilibre des comptes pour l'année 1999, "les excédents des branches du régime général (accidents du travail, vieillesse, famille) venant "masquer" le déficit de la branche maladie.(1)" Ce genre de traficotage des comptes est monnaie courante pour tous les gouvernements et permet d'annoncer tantôt un déficit abyssal qui justifie des augmentations de cotisations ou d'impôts (CSG, puis RDS), tantôt des excédents qu'on appelle "cagnotte sociale" servant par exemple à financer le dispositif des 35 heures.

La multiplication des fonds rend le système encore plus opaque. Si l'on s'en tient à la branche maladie, existent :

• un fonds spécial d'invalidité (FSI) géré par la Caisse des dépôts et Consignations
• un fonds de modernisation de la médecine libérale (FORMEL)
• un fonds d'aide à la qualité des soins de ville (FAQSV)
• un fonds social pour la modernisation des établissements de santé (FASMO), lui aussi géré par la Caisse des dépôts
• un fonds pour la modernisation des cliniques privées
• un fonds pour l'emploi hospitalier
• un fonds d'allocation temporaire d'invalidité des agents des collectivités locales (FATIACL), géré par la Caisse des dépôts
• un fonds de compensation du congé de fin d'activité (FCCFA) et un fonds de compensation progressive d'activité
• un fonds de compensation de la protection complémentaire maladie (créé par la Loi CMU du 27 juillet 1999)
• un fonds d'investissement pour la modernisation des hôpitaux (FIMHO)
• un fonds d'aide au logement (FNAL).

Le plus opaque de ces fonds est le FOREC (fonds de financement de la réforme des cotisations patronales de la sécurité sociale) qui a pour mission de verser à l'ACOSS (la banque de la sécurité sociale) les manques à gagner résultant de certaines exonérations (ristournes sur les bas salaires et 35 heures). Les excédents des régimes sociaux sont captés pour financer le FOREC, selon la bonne vieille méthode du "bricolage financier permanent"(1)

Les Régimes Spéciaux sont des gouffres financiers et des entorses au principe d'égalité puisque les bénéficiaires de ces régimes (5 millions de personnes) versent des cotisations minorées et perçoivent des prestations supérieures aux assurés des autres régimes. Les déficits structurels de ces régimes (Mines, SNCF, RATP, marins) sont couverts par la compensation démographique du régime général et par l'Etat, donc par la masse des autres cotisants sociaux qui ne bénéficient pas des mêmes avantages (meilleur remboursement des soins, meilleures prestations en nature, meilleures conditions d'invalidité, etc.). Ce bonus de cotisation contre un meilleur remboursement est l'exact reflet de la situation des retraites (taux de cotisation 7,85% contre 9,55% pour les salariés du privé).

Les Administrateurs des Caisses sont de piètres gestionnaires qui ont en charge un budget plus important que le budget de l'Education Nationale (le plus important budget de l'Etat, un autre mammouth). La CNAMTS est dirigée par des syndicalistes (hier FO, aujourd'hui la CFDT), les administrateurs du patronat ayant jeté l'éponge après le tour de passe-passe du FOREC. Les majorités sont constituées grâce à l'appoint de représentants de la Mutualité et de personnes qualifiées désignées par le ministre. Tous sont héritiers de l'histoire sociale du 19ème siècle : création des sociétés de secours mutuels (second empire), puis mutualité, Lois d'assistance de 1893 et Assurances Sociales inspirées du modèle allemand au lendemain de la 1ère guerre mondiale. Leur culture leur impose un modèle redistributif et des choix sociaux contestables. Quoique la logique de la CNAMTS soit plus assurantielle que celle des régimes spéciaux (qui est statutaire), les administrateurs des Caisses s'estiment être les représentants des assurés sociaux (bien que les dernières élections remontent à 1982). Leur logique dualiste oppose les intérêts des assurés sociaux et ceux des professionnels de santé. Ces derniers sont soupçonnés de s'enrichir indirectement grâce à de "l'argent public".

L'objectif des administrateurs des Caisses n'est pas de faire du profit (quelle horreur !) ou de faire des gains de productivité en vue d'une baisse des cotisations, comme n'importe quel assureur. Il s'agit d'assurer "contre le risque de ne plus pouvoir subvenir à ses besoins par les revenus du travail". D'où une compassion qui confine à la niaiserie dans la gestion des prestations, en particulier des arrêts de travail, des invalidités et des évaluations d'incapacité, des prises en charges de soins douteux (cures thermales, maisons de repos ou prestations à caractère plus "social" que "médical").

L'Assurance Maladie dispose pourtant d'un service médical important en nombre (10.450 personnes dont 7770 agents administratifs). Mais les médecins, chirurgiens dentistes ou pharmaciens conseil se voient retirer progressivement leur rôle de contrôle des assurés sociaux. Leur activité est orientée vers le contrôle des praticiens libéraux (programme "contrôler autrement" lancé en 2001), les études statistiques (traitement de la cataracte, hystérectomie, soins bucco-dentaires) et des études dites de qualité (guides, évaluations, .), les programmes de santé publique (cancer, diabète, hypertension.), les groupes de travail avec les professionnels de santé au niveau national, régional ou local (2).

Cette gestion calamiteuse des ressources financières et humaines s'accompagne naturellement de la panoplie habituelle des gestionnaires de fonds publics vis-à-vis de leurs salariés : projet d'établissement, négociation des accords ARTT, refonte des documents, primes additionnelles et préretraite à 55 ans (AGEPRET). Les gestionnaires de l'Assurance Maladie ne sauraient être que de "bons employeurs" soucieux du bien être des salariés et non pas du "marché" ou du service rendu.

L'Etatisation rampante de l'Assurance Maladie est la marque des dernières années. Non seulement l'exécutif des Caisses est désigné par le gouvernement, non seulement les comptes de la Sécurité Sociale sont mis en forme par le 6ème sous-bureau du Ministère afin d'être présentés sous un angle favorable au Parlement qui exerce un contrôle à l'aveugle, mais la fixation des taux de cotisations échappe aux partenaires sociaux. Qui plus est, le financement de la branche maladie est de plus en plus fiscalisé puisque la CSG représente maintenant 40% de ses ressources. Entre 1997 et 2001, la part des cotisations dans les recettes de l'Assurance Maladie a baissé de 70 milliards de Francs tandis que la part de la CSG a augmenté de plus de 330 milliards. Cette étatisation pourrait être le signe d'une évolution vers un système de type NHS anglais. Mais la France reste attachée au modèle de coexistence d'offre de soins privés et publics et à la totale liberté de choix de l'assuré.

L'autonomie de gestion des Caisses a été considérablement restreinte ces dernières années. La gestion de l'hospitalisation publique et privée est de la compétence de l'Etat depuis 1999. Les rapports avec la médecine libérale ont été laissés à la compétence des Caisses d'Assurance Maladie, mais le gouvernement garde un droit de regard et d'agrément. Une Loi a même prévu l'absence d'accord entre les Caisses et les professionnels de santé libéraux, édictant un "règlement conventionnel minimum".

Tel quel le système va à sa perte. Déficit structurel, gestion par des syndicats irresponsables, étatisation rampante, absence de responsabilisation des acteurs et absence de contrôle et de régulation, inégalité dans la couverture maladie et inégalité dans la répartition des offreurs de soins (professionnels de santé et établissements hospitaliers), poussent l'Assurance Maladie vers l'abîme. Il n'y a pas d'autre voie que celle de la réforme. Celle-ci repose sur la définition d'un service d'assurance maladie universel garanti par l'Etat, mais "la gestion de ce service doit être confiée à des opérateurs indépendants d'assurance maladie agissant dans le cadre d'une délégation de gestion (3)". En d'autres termes, l'Etat ou la représentation nationale fixe un cahier des charges qui définit non seulement le panier de soins remboursables (4), mais aussi l'organisation des soins entre l'hôpital et la ville, entre le public et le privé, etc.. La gestion micro-économique est confiée aux assureurs publics, privés ou mutualistes. Il n'y a pas de sélection des risques puisque le cahier des charges est le même pour tous les assureurs. Un système pluraliste permettrait aux professionnels de santé de négocier avec des assureurs ou des pools d'assureurs des contrats équitables, assortis de sanctions variables et modulables. Tandis que dans le système monopolistique actuel, le risque d'un déconventionnement équivaut à une interdiction professionnelle. Bien que nécessaire, une telle réforme est une évidente rupture avec le mode traditionnel de gestion par les syndicats et la tutelle de l'Etat. Elle nécessite un changement radical des mentalités, des assurés et des professionnels de santé. Ces derniers peuvent trouver la voie de relations moins conflictuelles avec les organismes payeurs, à condition d'accepter des contraintes de qualité des soins qui justifient un autre développement dans un autre numéro de "Société Civile".

(1) Rapport du Sénat, commission des affaires sociales (2000-2001)
(2) Rapport d'activité de la CNAMTS, 2001
(3) "Soigner l'Assurance Maladie ?" in Le courage de réformer, Ed. O. Jacob
(4) Voir Société Civile n°22, fév.2003

Docteur Régis GIET
26 mars 2003
paru dans Société Civile N° 26
juin 2003

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