Mainmise de l’Etat sur la santé

Partie I. La santé malade

Au cour de tous les dysfonctionnements du système de santé se trouve l’Etat, et son attitude paradoxale. L’Etat est trop présent, quand il fait crouler l’hôpital sous une réglementation tatillonne et omniprésente, quand il étouffe progressivement le secteur privé, quand sans concertation, pour des motifs purement politiques, il impose des missions nouvelles à la Sécu, quand il exploite directement les hôpitaux, quand il se mêle à tous niveaux de la gestion quotidienne de la santé à tel point que les professionnels de santé, même les plus frondeurs, ne savent plus concevoir leur métier sans lui.

L’Etat n’est pas assez présent, car inconsistant, velléitaire, incapable de prévoir ou tout simplement de recenser les besoins en matière de soins, d’avoir une politique des personnels de la santé autrement qu’à court terme, d’élaborer une politique de soins, de prévention, etc.

Autrement dit, d’une part, l’Etat patron qui veut tout gérer, tout voir, tout décider du quotidien, la caricature du mauvais patron ; d’autre part, l’Etat "régalien", qui devrait traiter les grands problèmes de la santé, raisonner dans la durée, qui devrait gouverner, est singulièrement discret quand il n’est pas absent.

Quelques exemples :

Les dépenses de la sécurité sociale sont en théorie du ressort des organismes d’assurance maladie et surtout du principal d’entre eux : la CNAM, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie. Celle-ci à l’origine était gérée sur une base paritaire entre les syndicats et le patronat. Chacun a pu mesurer au cours des dernières années à quel point le gouvernement s’était substitué aux partenaires sociaux dans les décisions, s’abstenant même de prendre en compte les arguments des uns et des autres ou même plus simplement de les écouter. Le patronat en a tiré les conclusions, et pour cesser la mascarade du paritarisme, s’est retiré de la gestion. La majorité des syndicats faisant la même analyse aurait volontiers adopté cette attitude, sauf qu’en agissant ainsi ils se seraient privés d’une de leurs principales sources de revenus par le biais de la rémunération de permanents. On peut facilement comprendre leur décision de maintien, mais quand même s’interroger sur le rapport entre le travail qui est ainsi apporté à la Sécu et le coût qui en résulte pour cette dernière.

Parler de négociations entre le gouvernement et l’industrie pharmaceutique pour fixer le prix des médicaments en France n’est plus crédible, le caractère unilatéral de décisions par l’Etat seul étant apparu au grand jour au cours des dernières années.

Plus de la moitié des médecins exercent sous le statut de profession libérale, ce qui pourrait laisser croire à une liberté de tarif notamment, mais on a pu découvrir au cours de leurs dernières grèves qu’ils n’ont en pratique aucune liberté pour fixer leur rémunération et qu’ils ont bien du mal à obtenir qu’elle évolue, l’Etat décidant à sa guise. Il en est de même au sein de la fonction publique hospitalière. De toute façon l’Etat se méfie de "ses" médecins, qu’ils soient publics ou privés. Ceux ci le lui rendent bien. Rien ne peut donc se régler sans conflit.

C’est évidemment l’Etat qui décide de l’implantation et des missions des hôpitaux du secteur public au travers des DDASS ou maintenant des ARH, Agences Régionales Hospitalières. Mais en pratique, une clinique privée doit être agréée par la Sécurité Sociale qui, par ce biais ainsi que par les réglementations, a pouvoir de vie et de mort sur chacune d’entre elles. La question se pose même de savoir si la disparition en cours des cliniques privées, sauf peut-être celle des grands groupes, est volontaire ou non.

L’Etat n’est pas seulement présent, et pire, le seul décideur, au niveau des décisions de caractère national ci-dessus évoquées. Il est de fait présent à tous les niveaux, même les plus secondaires ou locaux.

Mauvaise gestion de l’hôpital

Si les médecins hospitaliers étaient responsables des hôpitaux, il serait facile pour expliquer la mauvaise gestion d’incriminer leur programme de formation, puisque pendant toutes les études de médecine, 10 ans en moyenne, il n’y a pas une seule heure de formation consacrée à l’économie et à la gestion, tout aussi invraisemblable que cela puisse paraître. Mais il y a bien longtemps que les médecins ne sont plus responsables des hôpitaux.

En ce cas-là, qui est le véritable responsable d’un hôpital ? Dans une société anonyme, on sait en général répondre à cette question. C’est le président du conseil d’administration et le directeur général. Leurs pouvoirs sont définis, ils ont à eux deux en général la totalité des pouvoirs, sauf ceux expressément définis comme étant du ressort du conseil d’administration ou de l’assemblée générale. Pour permettre le bon fonctionnement de l’entreprise, ils délèguent certains de leurs pouvoirs à certains collaborateurs, avec pouvoir éventuellement de déléguer à leur tour.

Officiellement, la réponse pour un hôpital commence presque de la même façon. Les responsables, ce sont le président du conseil d’administration et le directeur de l’hôpital. Mais cette présentation officielle correspond-elle à la réalité des pouvoirs au sein d’un hôpital ? Sans aucune équivoque, la réponse est non, et nous allons voir que la construction retenue a pour résultat d’empêcher que quiconque puisse exercer le pouvoir dans l’hôpital. Sauf constitution de coalitions, le pouvoir est dispersé sans cohérence entre des groupes qui s’annihilent, ce qui ne peut que conduire, dans la meilleure des hypothèses, à un immobilisme considérable, complètement contraire aux vertus de souplesse et d’ouverture d’esprit nécessaires à la diffusion rapide des progrès de la médecine.

Le président du conseil d’administration est normalement le maire de la commune dans laquelle est installé l’hôpital. Etonnante obligation ! Certes, l’hôpital étant souvent dans les villes moyennes le premier employeur de la commune, et la santé de sa population étant un sujet de préoccupation normal pour un élu, on comprend que le maire, ou un de ses représentants, soit présent aux réunions du conseil. Les maires des communes avoisinantes pourraient d’ailleurs revendiquer le même droit. Mais entre une présence et la présidence, il y a une différence que les compétences du maire généralement limitées en matière de santé ne justifient pas, alors que la déontologie devrait plutôt l’interdire, puisqu’il est confronté à de multiples conflits d’intérêts en raison de ses autres responsabilités, et qu’il n’arbitrera pas toujours en faveur de l’intérêt de l’hôpital, ce qu’exige pourtant le rôle de président.

Les pouvoirs d’un directeur d’hôpital sont très éloignés de ceux d’un directeur général de société. Sa mission est " de gérer l’hôpital conformément au plan d’établissement de l’hôpital ". Il gère notamment le personnel non médical. A contrario, il n’a aucune autorité opérationnelle sur le corps médical et n’intervient pas dans le processus de notation et de nomination des médecins et infirmières.

Son pouvoir, déjà limité par le conseil d’administration, l’est aussi par le CME (Conseil Médical d’Etablissement), dont le président, élu, est un chef de service. Le directeur d’hôpital doit de plus rendre compte à deux autorités de tutelle différentes : l’ARH, l’Agence Régionale d’Hospitalisation) et la DDASS, la Direction Départementale de l’Action Sanitaire et Sociale, qui sont rarement d’accord entre elles et pas, ou peu, coordonnées.

La réforme Juppé prévoyait en effet qu’à terme les hôpitaux rendraient compte à un organisme unique nouveau, l’ARH, sorte de holding à l’échelon régional, chargée de planifier, surveiller et superviser l’ensemble des établissements publics et privés. En revenant au pouvoir, la gauche a gelé la réforme Juppé, alors à moitié réalisée, en poursuivant l’installation des ARH, mais sans supprimer les DRASS et DDASS. En particulier, la DRASS continue de noter les directeurs d’hôpital et de nommer les médecins. On comprend pourquoi les DDASS n’ont aucun intérêt à faciliter la tâche des ARH, on devine les jeux de pouvoir et d’alliances que cette rivalité permet aux différentes chapelles de l’hôpital et on imagine combien l’autorité du directeur peut en être affectée.

Diviser pour régner" est une maxime bien connue des gens de pouvoir, qui dans certains contextes garde toute son efficacité. Encore faut-il qu’il y ait un roi qui règne. Au royaume des hôpitaux, le seul règne qui finit par s’imposer est celui de l’irresponsabilité.

Qu’on en juge :
 La mise en place des ARH s’est accompagnée de l’obligation pour tous les hôpitaux d’établir et de transmettre à leur ARH un " plan d’établissement ", plan qui se voulait pour l’hôpital l’équivalent de ce qu’est pour une entreprise son " plan d’entreprise à moyen terme ". Cette initiative toute tardive qu’elle soit, n’en était pas moins excellente. Mais dans un groupe industriel ou de services, lorsque la décision est prise d’établir un plan d’entreprise à moyen terme, la holding ou la direction générale ont bien pris soin au préalable de définir une politique d’ensemble et de fournir des directives précises, cadre indispensable pour que ce type d’exercice puisse aboutir à quelque chose de cohérent. Ici rien de tel évidemment puisque de toutes façons ni le ministère de la santé ni les ARH n’ont de vision à moyen terme, ou si elles en ont, ce qui est très peu vraisemblable, ne le communiquent pas. Au lieu d’être mobilisateur, l’exercice a été sans cohérence, inexploitable et donc démobilisateur.
 Chaque service de l’hôpital est dirigé par un Chef de service nommé par l’Autorité de tutelle. Le personnel médical (médecins de différences spécialités, infirmières, etc.) de ce service est placé sous l’autorité opérationnelle, mais pas fonctionnelle, du chef de service. C’est en somme l’organisation " matricielle " par projet, classique dans les sociétés de service. Ce type d’organisation a largement montré sa souplesse et son efficacité, lorsque existe un certain consensus et un esprit maison de bon fonctionnement, et c’est le rôle de la direction générale de les promouvoir. Mais cette organisation ne peut pas être adaptée actuellement au contexte d’un hôpital public avec son ambiance cloisonnée, catégorielle et souvent conflictuelle, et un pouvoir syndical dont la puissance devient sans limite puisqu’elle n’a pas de contre-pouvoirs.
 Chaque service de chaque hôpital est statutairement doté d’un " Conseil de service " dont l’objet est de permettre à chacun de proposer des améliorations de procédures ou d’organisation du service. En l’absence de cet esprit de consensus, ces conseils ont été dès l’origine strictement perçus et utilisés par le personnel comme lieu de revendication où chacun déverse n’importe quelle doléance. Rien de concret ou de positif ne sort finalement de ces conseils de service.
 Les réunions du CME, le Conseil Médical d’Etablissement, ressemblent davantage à un soviet qu’au comité de direction d’une entreprise. Si l’on rappelle que les hôpitaux ont des budgets globaux qui n’évoluent plus aussi rapidement que l’inflation et que, par conséquent, chaque chef de service doit essayer de maintenir le train de vie de son service, souvent aux dépens des autres, on conçoit que ces CME ne sont pas des sinécures et que les intérêts particuliers peuvent dominer l’intérêt général. Faute d’orientations précises, chaque médecin y présente ses demandes, systématiquement gonflées, souvent irréalistes, et s’efforce par tous les moyens de contrer les projets et demandes des autres médecins. Ce sont les bons orateurs et les bons manouvriers qui sont le plus souvent privilégiés, mais pas nécessairement les projets les plus utiles.
 La même déresponsabilisation se retrouve dans le processus d’établissement du budget annuel de fonctionnement qui est préparé par le CA de l’hôpital. En année normale, le problème devrait être simple puisqu’il s’agit de trouver le financement des 1 ou 2% correspondant à l’augmentation du coût de la vie, toutes choses égales par ailleurs. Mais l’hôpital ne recevant aucune directive ni indication de limite de la part des autorités de tutelle, le budget établi par le conseil est généralement un budget grandiose qui additionne tous les souhaits et attentes diverses des médecins (le conseil n’ayant pas d’obligation de résultats ne veut pas prendre le risque de mécontenter quiconque en refusant un seul de ces souhaits, ce qui est le propre des irresponsables). Le projet de budget est transmis à la DDASS pour le 15 octobre sans copie à l’ARH qui donc ne le reçoit pas. Sans qu’il y ait de discussions entre la DDASS et l’hôpital, " un budget retenu " est notifié par la DDASS à l’hôpital. Ce budget est sans rapport avec le projet de budget présenté puisqu’il est obtenu en affectant au budget retenu de l’exercice précédent le pourcentage d’augmentation décidé au niveau national, coefficient diminué si le PMSI de l’hôpital pour l’année n-2 est inférieur à la moyenne nationale et augmenté dans le cas inverse.

Vu du monde de l’entreprise, une telle procédure budgétaire est incompréhensible. Sans directives, la phase interne à l’hôpital ne peut que conduire à un budget irréaliste, donc inutilisable pour la suite. De fait, il est peu probable qu’il sera lu par les destinataires. Il ne sert donc strictement à rien, sauf à faire perdre le temps de ceux qui l’ont établi. La phase DDASS est une procédure comptable qui ne tient compte d’aucune demande de l’hôpital, même si certaines sont totalement valables et justifiées. Il n’y a donc aucun dialogue à aucun moment, aucune écoute. La seule action possible pour l’hôpital est l’action sur les composantes de son propre PMSI, ce qui est une incitation majeure à la tricherie. Quel gâchis alors que c’est le seul élément existant pour l’ébauche d’une comptabilité analytique !
 La procédure budgétaire décrite ci-dessus est la procédure en année normale. Il a existé aussi des années exceptionnelles où le budget " retenu " notifié à l’hôpital comportait des coupes sombres, par exemple un budget réduit de 40% en 5 ans, avec maintien du même principe de non-concertation, ni avant ni après. Pour un Chef de service, réussir une telle évolution alors que le nombre de patients restait inchangé relevait de la mission impossible, malgré tous les efforts qu’il pouvait faire pour s’en rapprocher un peu. Mais que l’on se console, les dépassements budgétaires n’ont jamais fait l’objet de la moindre sanction dans un hôpital. La méthode est par contre très efficace pour décourager, et même écourer les bonnes volontés et les amener à renoncer à chercher des améliorations de gestion.

L’inutilité des réunions budgétaires au sein de l’hôpital n’est qu’un exemple parmi d’autres des pertes de temps qui sont imposées par des règlements inadaptés dont l’efficacité n’est d’ailleurs pas contrôlée. Les médecins hospitaliers que nous avons rencontrés se sont tous plaints, sans aucune exception, de perdre un tiers de leur temps en commissions, réunions et rapports divers, qui leur sont imposés par l’administration de l’hôpital.

Le plus incroyable est que les directeurs et les administratifs estiment aussi perdre leur temps à ces mêmes réunions. La plupart de ces instances de concertation et/ou d’information ne sont pas le fait de l’administration d’un hôpital donné, mais sont imposées par la loi ou une réglementation. Mais comment sait-on encore, chez nous, supprimer une réglementation, même nuisible ?

Une bureaucratie foisonnante, paralysante et souvent destructrice

La bureaucratie foisonnante, paralysante et souvent destructrice se retrouve à grande échelle dans le monde français de la santé. Le premier entretien que nous avons eu dans le cadre de cette étude nous a permis de rencontrer un chef de service de l’hôpital de la Pitié récemment en retraite. L’une des premières réflexions qu’il nous a faites est que lorsqu’il était arrivé à la Pitié, l’hôpital avait un directeur, un adjoint, un économe, un chef du personnel et 10 employés pour 1500 lits. Trente ans plus tard, pour 1200 lits, il y avait un directeur général, 11 directeurs et autant d’adjoints et 200 employés. L’évolution du rapport entre le nombre de lits et le nombre d’administratifs est ici impressionnant : quinze fois plus d’administratifs qu’auparavant !

Même s’il est vrai que des besoins nouveaux et des exigences de toutes natures au cours de la période justifient un accroissement du nombre des administratifs dans les hôpitaux, on ne peut qu’être effaré d’une telle multiplication. En quoi cette hyper inflation est-elle justifiée ? Quel a été son effet sur la production en aval ? A-t-on cherché à mesurer cette efficacité comme s’y efforce toute entreprise soumise à des obligations d’optimisation ? Nous n’avons pas trouvé trace d’une telle recherche. Par contre, les réglementations continuent à s’empiler les unes sur les autres sans jamais qu’une seule soit supprimée, leur mise en place ou leur contrôle servant de prétexte chaque fois pour embaucher des effectifs supplémentaires. Comme le dit l’actuel président de la Fédération Hospitalière de France, qui par sa position ne peut être soupçonné de la moindre animosité vis-à-vis de l’hôpital public : " Les Autorités ont tendance à vouloir édicter une règle chaque fois qu’un problème se pose. "

Cette bureaucratisation a de graves conséquences :
 d’abord comme partout ailleurs, les sureffectifs sont un gaspillage. Et l’argent gaspillé ne peut plus être utilisé pour l’investissement comme on l’a vu plus haut. On peut affirmer que ce gaspillage est la cause directe de notre retard croissant d’investissement ;
 ensuite, l’excès de bureaucratie paralyse. Les médecins dans les hôpitaux estiment passer désormais le tiers de leur temps en réunions administratives ou à des travaux administratifs, temps qu’ils ne consacrent plus à leur malades, ce qu’ils regrettent. La plupart du temps, ils n’ont aucun retour de ces groupes de travail et de ces rapports, ce qui accroît le sentiment de leur inutilité. Par contre, il n’y a que très peu de concertation sur des sujets qui les concernent très directement, tels l’établissement des budgets, les investissements, etc. ;
 l’excès de bureaucratie a conduit à une inversion de ce que devraient être les rapports normaux dans un hôpital. Dans une entreprise, les opérationnels sont au service des clients puisque ce sont eux qui la font vivre par leurs commandes. De même, les services centraux appuient les opérationnels dont la mission est d’obtenir et d’exécuter les commandes. Tout hôpital devrait avoir une structure comparable, à savoir des administratifs au service des médecins qui sont eux-mêmes au service des malades. Or cette hiérarchie des rapports n’existe plus. L’administration a cessé d’être "au service" pour devenir une direction qui impose ses directives en fonction de sa propre vision, voire de ses propres intérêts. Il y a dans les faits prise de pouvoir, le pouvoir bureaucratique ayant évincé le pouvoir médical.
Illustration de cette évolution : lorsqu’il y a 30 ans un chef de service avait besoin de rencontrer le directeur, il lui passait un coup de téléphone et celui-ci arrivait dès que possible. Aujourd’hui, le chef de service doit solliciter un rendez-vous qu’il obtient dans quelques semaines, et c’est lui qui se déplace.
Autre exemple caricatural, mais qui est loin d’être isolé : sous prétexte d’économie, le service achat d’un hôpital, de sa propre autorité et sans concertation, passe commande d’un gros appareil, différent de celui spécifié par les médecins. L’appareil s’avère inutilisable pour les besoins requis et finit dans une remise. Le crédit budgétaire étant consommé, le service médical, comme ses malades, est sanctionné puisqu’il est privé pour longtemps de l’appareil souhaité, mais l’acheteur indélicat, lui, n’est pas sanctionné. Cet exemple est particulièrement choquant car dans toute société "high tech", et l’hôpital en est une, ce sont obligatoirement des techniciens confirmés, et en aucun cas des administratifs ou des acheteurs, qui définissent et spécifient les équipements, surtout lorsque ceux-ci concernent le cour du métier. Un tel dérapage est à priori impensable et ne pourrait qu’entraîner une lourde sanction. Cette non qualité dans un hôpital est inquiétante : elle entraîne un préjudice financier, elle affaiblit la capacité technique de l’hôpital, et elle révèle que son système qualité est défaillant, peut-être même inexistant.
 bureaucratie paralysante aussi par le poids sans contre-pouvoir réel acquis par les syndicats. Les personnels de métiers administratifs, techniques, d’entretien, d’hôtellerie sont souvent en grève, s’opposent à la plupart des projets de réorganisation et peuvent littéralement bloquer le fonctionnement de l’hôpital. La plupart des directeurs d’hôpitaux qui en ont juridiquement le pouvoir n’osent pas s’opposer à ces grèves, même dans le cas extrême où la grève a obligé à arrêter le bloc opératoire et à reporter des opérations urgentes ;
 cette bureaucratie sécrète une réglementation tatillonne et omniprésente, qui, à force de tout prévoir, freine et parfois bloque le fonctionnement des services. Un exemple caractéristique est celui de la gestion des personnels. Toute entreprise du secteur privé a ses absences pour congés, maladie, etc., cela fait partie de la routine de chaque service, sans plus. A l’hôpital, avec la rigidité des classifications, des statuts, des règlements, etc., le remplacement des absences est un vrai casse-tête quotidien pour le chef de service. Cela constitue un frein permanent et peut même, dans certains cas, remettre entièrement en cause des programmes opératoires. L’excès de réglementation génère à la fois sureffectifs et pénurie de personnel. Elle est source de gaspillage et de moindre efficacité.

Une machine à faire des déficits

"Quand on aime, on ne compte pas", dit le proverbe. Il semble que les Français aient dans le domaine de la santé pastiché ce proverbe comme suit : "On ne doit pas compter quand on soigne". Malheureusement, là où la bonne traduction est : "En matière de santé, il ne faut pas hésiter à dépenser" -parce que le sujet est extrêmement important, peut-être le plus important pour nous et nos proches- trop nombreux sont ceux qui traduisent par "En matière de santé, il est indécent de compter". Or une telle traduction conduit à l’effet inverse du but poursuivi puisque le gaspillage et l’inefficacité conduisent à la dégradation de la qualité des soins.

Avec cette mauvaise traduction, la Sécurité Sociale se dispense d’établir tant pour elle-même que pour ses assurés des conditions générales ou particulières définissant de façon claire et précise la nature et le champ d’application de sa garantie vis-à-vis de ses assurés, attitude que personne n’accepterait venant d’un autre assureur. Cette lacune permet que le champ couvert par la Sécurité Sociale soit régulièrement étendu par les gouvernements en place sans que soit calculé de façon sérieuse le coût de ces extensions ni que les primes soient ajustées en conséquence. La machine est auto-programmée pour créer des déficits.

Chacun, à partir de sa propre expérience, s’est fait son opinion sur l’efficacité du fonctionnement interne de la Sécurité Sociale. Mais combien de Français savent qu’il existe encore plus de mille régimes différents d’assurance maladie, alors que depuis la mise en place de la CMU, la quasi-totalité des Français bénéficient de l’assurance maladie, et qu’il n’y a plus d’intérêt à laisser subsister autant de régimes différents, leur gestion étant coûteuse, source d’erreurs et de pertes de temps ? Un ancien Directeur des Hôpitaux chiffrait déjà il y a quelques années l’économie qui pourrait résulter d’une unification de tous ces régimes à environ 3 milliards d’euro par an, sur un budget total de 108 milliards d’euro. La seule raison qui nous ait été avancée pour justifier que cette unification ne soit pas progressivement entreprise, ou même simplement préparée, est que pour réaliser effectivement la dite économie il serait nécessaire d’ajuster les effectifs en conséquence, et que personne n’ose en prendre l’initiative ! Rappelons encore que cette absence de courage empêche des économies considérables en l’absence desquelles un certain nombre de personnes ne sont pas soignées comme elles devraient l’être, ou pire, ne sont pas sauvées alors qu’elles pourraient l’être.

Dans le même temps où l’on n’a pas le courage de simplifier cette multiplicité de régimes, on se refuse à faire certains contrôles de dépenses qui n’aurait rien d’injustifiés. Ainsi en est-il de la CMU. Les formalités pour en bénéficier ont été réduites au strict minimum puisqu’elles sont du domaine déclaratif pur et simple. Quant à la carte délivrée au bénéficiaire, elle ne comporte aucune photo d’identité. On imagine avec quelle facilité elle se "prête" en famille ou à des amis et on comprend pourquoi dès le début le coût de la CMU pour la Sécurité Sociale a été nettement plus important qu’attendu.

Cette mauvaise traduction "En matière de santé, on ne doit pas compter" est appliquée avec le même sérieux dans le domaine des soins. Première particularité de l’assurance sociale en France, présentée régulièrement comme une des supériorités de notre système : tout assuré a le droit de consulter non seulement le médecin de son choix pour une maladie donnée, mais autant de médecins qu’il le souhaite. L’assurance maladie remboursera chaque consultation sans poser une seule question sur l’intérêt de l’accumulation de consultations. La Sécurité Sociale ne s’est d’ailleurs pas équipée pour déceler d’éventuels abus.

La surconsommation de médicaments en France, déjà citée plus haut, est un phénomène officiellement reconnu. Il est particulièrement marqué dans le domaine des anti-hypertenseurs, des vasodilatateurs, des antibiotiques, des psycholeptiques et psychoanaleptiques. L’agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) indique que les Français consomment jusqu’à cinq fois plus d’antibiotiques que les autres pays de l’Europe de l’Ouest. Nous ne croyons pas qu’il y ait une spécificité génétique française qui justifie cette surconsommation. Plus simplement, il y a une déresponsabilisation ou une indifférence des malades, et, pour partie, des médecins. Le ministère de la santé lui-même rappelait les faiblesses du système hexagonal où entre 20 et 50% des prescriptions d’antibiotiques étaient inappropriées.

Ce comportement qui consiste à dépenser sans compter se retrouve vis-à-vis des médicaments génériques, ces médicaments qui sont mis sur le marché lorsque le brevet du médicament d’origine tombe dans le domaine public. Le prix de ces médicaments, pour des effets médicaux de même nature que ceux des médicaments d’origine, est nettement moins élevé. Or leur part dans la consommation de médicaments reste inférieure à 5% en France, alors qu’elle dépasse 20% chez plusieurs de nos voisins.

La surconsommation ne se constate pas seulement dans le domaine des médicaments. Elle se constate largement dans le domaine des soins. Les études détaillées qu’a effectuées Béatrice Majnoni d’Intignano sur le taux de fréquence de maladies classiques ou de certains actes chirurgicaux en France et chez certains de ses voisins ne donnent pas les résultats qui devraient caractériser le " meilleur système de santé du monde ". Un exemple parmi tant d’autres cités est celui de l’ablation de l’appendice, qui est beaucoup plus fréquente en France qu’ailleurs, à mortalité comparable. Pourquoi ? La première réaction des médecins interrogés, " il faut éviter d’en tirer des conclusions ", est décevante. Il paraît difficile de retenir comme explication " à priori " que la plus grande fréquence de l’appendicectomie en France est due à des causes génétiques ou à des conditions de vie propres. L’incidence économique de ce taux plus élevé, mais aussi l’intérêt d’éviter aux patients l’inconfort et les risques d’une opération si elle ne s’impose pas complètement, auraient justifié qu’une étude soit entreprise pour analyser les causes de ces écarts. Est-ce le même dogme, " il est indécent de compter ", qui a empêché qu’elle soit jamais entreprise ?

Des contrôles de " conformité " de consommation médicale par l’assurance maladie existent. Mais ils sont rares et n’ont absolument pas pour objectif de déclencher la moindre action correctrice en aval. Et pourtant, Gilles Johannet, lorsqu’il était directeur général de la CNAM -Caisse Nationale d’Assurance Maladie- a eu lui-même l’occasion d’indiquer que ces rares contrôles faisaient état, dans plus d’un cas sur deux, de taux d’anomalies énormes. Sans doute est-il indécent de s’en préoccuper.

L’Etat n’a pas de vision moyen/long terme en matière de santé

Toutes les écoles de management l’enseignent : une entreprise qui n’a pas de vision, de plan à moyen/long terme de son évolution n’a plus d’avenir, est condamnée, ainsi que toute entreprise dont le management a certes sa propre vision de l’avenir de l’entreprise, mais ne cherche pas à la partager avec les collaborateurs de l’entreprise. En effet, en l’absence de vision commune, les collaborateurs réagissent au quotidien au mieux en fonction de ce qui leur paraît être l’intérêt de l’entreprise, au pire en fonction de leur intérêt personnel ou de celui de leur clan. Un collaborateur va agir dans une direction, un autre dans une direction différente. Tous ceux qui ont étudié les vecteurs de force savent que dans un tel cas les actions des uns détruisent partiellement les actions des autres et que la résultante des actions de l’ensemble est très inférieure à ce qu’elle serait si tous agissaient dans le même sens. En l’absence totale d’orientation, la somme de tous les efforts individuels, même s’ils sont importants, serait d’ailleurs nulle.

Cette nécessité d’une vision à long terme, indispensable pour une gestion cohérente et efficace, l’Etat s’en moque. Il est vrai que les entreprises de statut public ne risquent pas le dépôt de bilan et qu’il suffit d’augmenter les impôts pour résorber les déficits. Cette absence de vision de la part de l’Etat n’est certes pas inéluctable puisque beaucoup de pays en ont une, et que la France elle-même avait une vision de son système de santé dans les années 1960 et 1970. Mais trop d’Etat tue l’Etat. L’omniprésence de l’Etat, sa volonté de se mêler de tous les problèmes à tous les niveaux l’amène à ne plus savoir s’occuper que des problèmes de court terme. Et en l’absence de vision plus longue, à les traiter avec d’autres critères de choix que ceux de la santé.

La mort programmée des cliniques privées ?

La comparaison des cliniques privées et des hôpitaux publics fait ressortir des chiffres choquants : le coût d’une opération dans le secteur hospitalier public est beaucoup plus élevé pour l’assurance maladie que celui de la même opération dans le secteur privé. La différence va de 50 % à 300 % plus cher selon les types d’opération. Pire, si la gestion des hôpitaux publics se calquait sur celle des cliniques privées, un gisement disponible de 15 milliard d’euros se dégagerait.

N’importe quelle entreprise qui aurait deux fournisseurs produisant la même prestation, le prix de l’un étant plus de 50% plus élevé que celui de l’autre, refuserait qu’une telle situation perdure et mettrait tout en ouvre pour que les prix du premier se rapprochent fortement de ceux du moins disant. A défaut de constater une telle évolution, l’entreprise acheteuse chercherait à développer son courant d’achat ou son activité avec le second fournisseur.

Toutes les entreprises agiraient ainsi, mais pas la Sécurité Sociale. Personne n’a jamais entendu parler d’une pression de sa part auprès des hôpitaux publics pour que leurs prix se rapprochent de ceux du privé, ou d’un effort de sa part pour augmenter son activité avec les cliniques privées au détriment des hôpitaux publics. En réalité, on constaterait plutôt l’inverse et nombreux sont ceux parmi les responsables de cliniques que nous avons rencontrés qui pensent que la disparition des cliniques privées est programmée et largement entamée.

Un premier chiffre impressionnant étaye cette conviction. En dix ans, le nombre des cliniques privées est passé de plus de 2000 à moins de 800 ! Certes, une partie de cette diminution découle du choix de certaines cliniques privées de fusionner. La règle - non écrite - imposée par la tutelle, est que le nombre de lits de l’entité nouvelle résultant de la fusion doit être supérieur à 80, et que ce nombre de lits doit être inférieur de 10% au nombre total de lits des entités avant la fusion. Cette règle en soi n’est pas choquante puisque l’on sait que la politique de la santé en France, comme dans la plupart des pays développés, est de réduire le nombre de lits en développant la médecine ambulatoire, et que cette tentative de diminution s’applique aussi au nombre de lits dans les hôpitaux. Mais il faut savoir que dans la plupart des cas lorsque des cliniques privées décident de fusionner, la raison en est moins le résultat d’une réflexion sur les moyens d’améliorer la gestion et les résultats, que le résultat des pressions exercées par la tutelle qui de fait dispose du droit de vie ou de mort sur chaque clinique privée.

Les réglementations qui ont été édictées sont en effet tellement nombreuses qu’il est facile pour un inspecteur de constater des manquements, même dans les établissements les mieux gérés et les plus respectueux des règles. Or un seul manquement peut en théorie entraîner la fermeture temporaire de l’établissement jusqu’à ce que le manquement soit corrigé, et pire, la fermeture définitive en cas de récidive. On conçoit aisément dans ces conditions que les autorités de tutelle disposent de moyens de pression considérables pour faire évoluer les cliniques dans le sens qu’elles désirent. Les mêmes manquements, souvent plus fréquents, sont constatés dans les hôpitaux publics, mais puisque leur fermeture est impensable, ces constatations sont en général sans conséquence.

Un moyen encore plus efficace pour la tutelle de s’assurer du droit de vie ou de mort sur les cliniques est d’avoir la maîtrise totale des flux financiers. Passe encore sur les retards de paiements de la Sécurité Sociale, retards qui assèchent la trésorerie des cliniques, alors que les hôpitaux sont payés rubis sur l’ongle aux dates convenues (les difficultés actuelles de la Sécurité Sociale ne vont pas dans le sens d’une résorption de ces retards). Le plus grave est ailleurs, dans le fait que les tarifs des cliniques sont fixés unilatéralement par les autorités sans tenir compte d’indices qualitatifs et sans répercuter le coût de mise en application des textes nouveaux édictés chaque année et ils sont légion.

Deux illustrations parmi de très nombreux autres cas :
 lorsque les obligations de stérilisation et d’utilisation d’appareils à usage uniques apparaissent, pour l’endoscopie avec biopsie par exemple, le coût supplémentaire (le prix de chaque pince, soit 10 euros) n’est pas répercuté ;
 la chimiothérapie en hospitalisation complète est remboursée à hauteur de 76 euros pour le prix de la journée et du même montant pour le forfait médicament. Or les traitements peuvent coûter jusqu’à 1200 euros par jour !

Les cliniques sont ainsi de moins en moins bien remboursées. La conséquence est aveuglante : là où la plupart des cliniques faisaient des résultats positifs il y a encore quelques années, la majorité d’entre elles est aujourd’hui en perte ou à l’équilibre et leur situation continue à se dégrader, sans même parler de l’incidence financière des 35h qui, bien sûr, n’a pas été répercutée dans les prix de remboursement. Or chacun sait qu’une entreprise qui ne gagne pas d’argent pendant plusieurs années et à fortiori en perd est une entreprise condamnée.

Sauf retour rapide à des remboursements qui tiennent compte des réalités économiques, la majorité des cliniques privées est condamnée à disparaître dans un avenir proche.

S’agit-il d’une volonté délibérée de les faire disparaître ou est-ce le résultat d’une politique inconsciente ? Beaucoup de responsables de cliniques et de médecins hospitaliers ou libéraux croient à une politique volontariste de disparition, tant il leur paraît impensable que la tutelle soit à ce point inconsciente.

Alors, disparition programmée ou résultat d’une politique exclusivement "comptable" ? Une chose est sûre, si rien n’est fait pour inverser l’évolution en cours, la majorité des cliniques privées aura prochainement disparu, ce qui ne fera qu’alourdir encore le déficit de la Sécurité Sociale.

A lire également dans ce dossier :

 I. Mainmise de l’Etat sur la santé
 II. La santé des Français en danger
 III. Libérer la santé, secteur de l’économie

Sur les mêmes sujets :

• - HOPITAL. La guerre des coûts public-privé bat son plein
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