Le système de santé français : Liberté OUI, mais Egalité NON
En 2004 comme depuis toujours, en cas d’accident de la circulation ou de ski, de crise cardiaque ou de cancer, nos élites se feront "rapatrier", le plus souvent à Paris, et soigner dans l’hôpital de leur choix, par le médecin de leur choix. Responsables politiques, hauts fonctionnaires, industriels, vedettes du show-biz, des lettres, du sport ou des médias abandonnent immédiatement leur merveilleuse terre natale, leur chère circonscription dont ils ne cessaient de chanter les louanges encore la veille. Pourquoi ?
La conviction que notre système de santé est le meilleur du monde mais surtout qu’il est très égalitaire rend tout projet de réforme suspect : surtout, pas de médecine à deux vitesses. Le premier rapport du Haut Conseil pour la Réforme de l’Assurance Maladie confirme bien l’exigence d’un système garantissant Liberté et Egalité, mais sans s’interroger sur la situation actuelle, ni faire de proposition pour l’améliorer.
Liberté
Contrairement à l’école où, de la maternelle à l’université, ils doivent obligatoirement fréquenter l’établissement décidé par le Ministère de l’Education Nationale, les Français sont libres de choisir leur médecin et même d’en changer aussi souvent qu’ils le souhaitent. Pour les soins plus complexes, il est possible de se faire soigner dans l’hôpital ou la clinique de son choix MAIS à condition de rester dans son département ou sa région. Se faire traiter ailleurs exige l’accord préalable de sa Caisse Primaire d’Assurance Maladie qui peut le refuser, généralement pour occuper les lits de l’hôpital local en sous-activité. Elle peut aussi l’accepter mais basera son remboursement sur ses propres prix. Si le coût du traitement est plus élevé dans l’hôpital choisi par le malade que dans les hôpitaux obligatoires, le malade devra payer la différence qui peut s’avérer importante [1]. Ces contraintes ne sont pas négligeables, d’autant plus qu’elles ont tendance à se renforcer, mais, par rapport aux systèmes de soins étrangers, le système français accorde encore à ses assurés une grande liberté.
Et l’égalité ?
On s’attend à un strict respect de ce principe, les Français étant réputés plus attachés à l’Egalité qu’à la Liberté. Devoir se faire soigner dans son département ou payer une partie de la facture est une sérieuse entorse au principe d’égalité. Mais le critère le plus important, c’est le résultat : est-ce que tous les Français bénéficient d’un même niveau de santé ?
En 2002, l’INSERM a publié une enquête approfondie sur ce sujet : 60 chercheurs, des années de travail, une synthèse de 500 pages. La conclusion est NON. A commencer par le critère le moins contestable, l’espérance de vie, celle des ouvriers étant inférieure à tous les âges à celle des enseignants ou des cadres. A 35 ans par exemple, l’écart est de 6,5 années pour les hommes et 4 années pour les femmes. C’est considérable, et ce qui est encore plus dérangeant pour notre bonne conscience, c’est que ces inégalités sont nettement moins fortes dans les autres pays européens, y compris la Grande-Bretagne.
| Hommes | Femmes | |
|---|---|---|
| Cadres / Enseignants / Prof. libérales | 44,5 | 49,5 |
| Agriculteurs exploitants | 43,0 | 47,5 |
| Professions intermédiaires | 42,0 | 49,0 |
| Artisans - Commerçants | 41,5 | 48,5 |
| Employés | 40,0 | 47,5 |
| Ouvriers | 38,0 | 46,0 |
| Source : Les inégalités Sociales deSanté (INSERM, 2000) | ||
L’état de santé est plus difficile à mesurer précisément, mais les personnes qui ont une meilleure espérance de vie vivent aussi plus longtemps sans handicap. Comme l’indique le rapport de l’INSERM "Degré d’invalidité, vieillissement relatif et santé perçue sont d’autant moins bons que le niveau socio-économique est plus modeste". L’INSERM estime le décalage des niveaux de santé entre Français à environ 4 ans (exemple : un ouvrier de 65 ans a en moyenne une santé similaire à celle d’un enseignant de 69 ans). Ces inégalités commencent dès la naissance. D’après le rapport du Haut Comité de la Santé Publique, le taux de naissances prématurées est supérieur de 52% dans les familles d’ouvriers par rapport à celui des familles de cadres ou d’enseignants.
Dépenses de soins
Les causes de ces inégalités de santé sont nombreuses et complexes (travail, mode de vie, accès aux soins, éducation..). Mais au moins les dépenses de santé, les efforts que fait la collectivité pour chaque personne sont-ils à peu près égalitaires ? Non, chaque habitant d’Ile-de-France coûte 43 % de plus à l’Assurance Maladie que l’habitant de Poitou-Charente.
| Classement | Régions | Dépense Totale Ass Maladie / hab. |
|---|---|---|
| Première | Ile-de-France | 11.607 F |
| 2ème | Provence Alpes Côte d’Azur | 10.576 F |
| 3ème | Alsace | 10.331 F |
| 19 ème | Centre | 8.510 F |
| 20 ème | Bourgogne | 8.397 F |
| Dernière | Poitou-Charente | 8.091 F |
| Source : Hôpital Silence | ||
De la même façon, les dépenses de santé des Français varient beaucoup selon la catégorie professionnelle. A âge et sexe comparables, les ouvriers non qualifiés déboursent moins en consultations de médecin que les autres catégories.
| Catégorie professionnelle | Dépenses relatives (en consultations) | |
|---|---|---|
| Cadres / Enseignants / Prof. libérales | 2,2 | |
| Professions intermédiaires | 1,7 | |
| Agriculteurs | 1,5 | |
| Artisans - Commerçants | 1,5 | |
| Employés | 1,5 | |
| Ouvriers qualifiés | 1,2 | |
| Ouvriers non qualifiés | 1,0 | |
| Source : CREDES, Santé, soins et protection sociale | ||
De la même façon, les personnes disposant d’une assurance complémentaire consomment plus de médicaments que celles qui n’en disposent pas. L’écart va de 50 à 300% suivant les cas.
Accès aux soins
Pouvoir consulter rapidement un médecin proche de son domicile est un souhait très largement partagé. C’est pourtant une facilité très inégalement disponible.
| Classement | Régions | Médecins / 100.000 hab. |
|---|---|---|
| Première | Ile-de-France | 409 |
| 2ème | Provence Alpes Côte d’Azur | 350 |
| 3ème | Alsace | 326 |
| 19 ème | Picardie | 229 |
| 20 ème | Centre | 224 |
| Dernière | Bourgogne | 223 |
| Source : DRASS et Hôpital Silence p.255 | ||
L’Ile-de-France dispose de 83% de médecins de plus par habitant que la Bourgogne. Ces chiffres datent de 1996, alors que la densité moyenne des médecins pour 100.000 habitants était de 295. En 2004, cette densité moyenne est de 330, mais la répartition est tout aussi inégalitaire. Des données récentes, disponibles pour les cardiologues, confirment les chiffres précédents.
| Nombre de Cardiologues / 100.000 hab. | ||
|---|---|---|
| Paris | 28 | |
| Alpes-Maritimes, Bouches-du-Rhône | 15 à 18 | |
| Ain, Aube, Haute-Saône, Haute-Loire, Mayenne, Orne, Eure, Eure-et-Loire | < 5 | |
| France entière | 9,4 | |
| Carnet de Santé de la France 2003, chiffres INSEE et CNAM | ||
Nombre d’infirmières par région
Le même écart se retrouve pour les infirmière salariées et libérales : pour 100.000 habitants standardisés : la densité des infirmières dans la région la plus favorisée est de 80% supérieure à celle de la région la moins favorisée.
| Classement | Régions | Infirmières / 100.000 hab. |
|---|---|---|
| Première | Provence Alpes Côte d’Azur | 688 |
| 2ème | Midi-Pyrénés | 583 |
| 3ème | Alsace | 576 |
| 19 ème | Poitou-Charentes | 397 |
| 20 ème | Centre | 391 |
| Dernière | Picardie | 382 |
| Source : DRASS et Hôpital Silence | ||
Nombre de lits par région
Les lits de Médecine / Chirurgie / Obstétrique (MCO) sont des entités bien identifiées, différentes des lits de psychiatrie, des lits de soins de suite et rééducation ou des places en maisons de retraites médicalisées. Il est donc facile de comparer leur densité à travers les différentes régions françaises. Le tableau ci-dessous fournit le nombre de lits MCO (publics et privés) pour les 3 régions qui en ont le plus et les 3 qui en ont le moins.
| Classement | Régions | Lits MCO/ 100.000 hab. |
|---|---|---|
| Première | Lorraine | 556 |
| 2ème | Ile-de-France | 537 |
| 3ème | Alsace | 529 |
| 19 ème | Pays-de-Loire | 403 |
| 20 ème | Centre | 373 |
| Dernière | Poitou-Charente | 349 |
| Source : Hôpital Silence | ||
La région qui arrive en tête dispose donc de 59% de lits MCO de plus que la dernière.
Face à de telles inégalités, la première idée qui vient à l’esprit est qu’on a comparé des choux et des carottes : les personnes âgées sont certainement plus nombreuses à Nice qu’à Rennes. Mais les experts du ministère de la santé ou de l’INSEE ont depuis longtemps pris en compte ce problème et ont mis au point un "nombre d’habitants standardisés" qui corrige les différences dans les caractéristiques des populations entre régions. C’est cette notion qui est prise en compte dans ces tableaux.
Inégalités entre établissements de soins
Les dépenses hospitalières (hôpitaux et cliniques) varient aussi suivant les régions. Pour rendre les choses comparables, le Carnet de santé de la France 2000-2002, publié par la Mutualité Française et Jean de Kervasdoué a créé la notion de "patient hospitalisable" qui élimine autant que possible les variations liées par exemple à l’âge des habitants. En 1999, les dépenses variaient de 23.000 à 39.000 francs par patient suivant les régions.
Au-delà du prix, il serait logique de prendre en compte la qualité des soins. En 1997, les résultats de la première enquête sur ce thème (Sciences et Avenir, La liste noire des hôpitaux) a fait l’effet d’une bombe. Pour une opération classique de prothèse de la hanche par exemple, les notes sur 20 de 40 hôpitaux publics étaient en dessous de 5. Le plus mauvais élève n’avait que 0,93 sur 20, l’avant dernier 1,52 sur 20. A ces 40 hôpitaux il faut ajouter 23 hôpitaux dits "inclassables" (sous entendu très dangereux) parce qu’ils ne pratiquaient que 2 à 10 opérations de ce type par an. A l’opposé, les notes des 50 meilleurs hôpitaux dépassaient 16 sur 20. Le premier avait 19,39 et le second 19,27
| Spécialité | Plus mauvais établissement (note sur 20) | Meilleur établissement (note sur 20) |
|---|---|---|
| Prothèse de la hanche | 0,93 | 19,39 |
| Chirurgie intestinale | 1,22 | 18,84 |
| Chirurgie cardiaque | 1,34 | 17,05 |
| Chirurgie urologique | 0,59 | 19,43 |
| Source:Sciences et Avenir 1998 | ||
Entre la meilleure équipe notée 19,39 et la plus mauvaise notée 0,93, le fossé est considérable en termes de mortalité, de qualité de vie après l’opération et aussi de coût (les rechutes, les séjours prolongés à l’hôpital coûtent très cher).
Le principe même d’une telle enquête a aussi choqué certains responsables : évaluer et classer les établissements était déjà choquant, mais publier les résultats dans une revue accessible au grand public était proprement scandaleux. Depuis, enquêtes et classements se multiplient. Le Nouvel Observateur : "Quel hôpital en cas de coup dur ?", Le Figaro et Le Point : "Hôpital, Cliniques, le palmarès", Le Parisien : "Les urgences les plus sûres", Notre temps : "Les 7 questions à se poser pour choisir le bon hôpital". Les méthodes varient : questionnaires aux établissements, enquêtes de notoriété auprès des médecins, études des statistiques fournies par les établissements mais les résultats sont crédibles, et d’ailleurs de moins en moins contestés.
Une médecine à 2 vitesses
Ce sont les déficits de l’Assurance Maladie qui, tous les deux ans, contraignent nos gouvernements à se pencher sur son sort et à mettre en chantier des réformes. Mais comme s’insurge Pierre Morange, député, rapporteur du budget de la Sécurité Sociale, le plus grand scandale, celui qui devrait logiquement nous révolter et conduire à de vraies réformes, c’est sa profonde inégalité. Et pourtant, il n’en est rien. En 2002 le rapport de l’INSERM constatait que "Le thème de la lutte contre les inégalités de santé est présent sur l’agenda des politiques publiques de façon permanente depuis 1985 en Grande-Bretagne, aux Pays-Bas et dans nombre d’autres pays. En France, ce sujet est quasi absent dans l’action et le débat public".
Ceux qui hurlent à la privatisation, à la marchandisation, à la médecine à 2 vitesses, une pour les riches et une pour les pauvres, agitent cet épouvantail pour éviter toute réforme et font preuve d’une étonnante mauvaise foi : c’est le système actuel qui est à 2 vitesses. Seul un système ouvert, concurrentiel, où mutuelles, assureurs et caisses publiques informeront leurs adhérents sur les systèmes de soins performants sera en mesure :
de combler le manque d’informations dont sont victimes aujourd’hui les personnes les moins "branchées". Certaines grandes mutuelles et assurances complémentaires le font déjà, timidement.
et de conduire à l’amélioration des performances de notre système de soins.
Références : Elias Coca, Hôpital Silence, 1998, INSERM - Annette Leclerc et al., Les inégalités sociales de santé, 2002, Mutualité Française, Jean de Kervasdoué, Carnet de Santé de la France, Haut Comité de la Santé Publique, La santé en France 2003.
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[1] Les écarts de coûts entre hôpitaux sont donc parfaitement connus et tolérés par les Caisses d’Assurance Maladie
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