Hommes politiques britanniques, think tanks du Canada, des Pays-Bas et des Etats-Unis, dont le prestigieux Heritage Foundation , directeurs d’hôpitaux danois ou russes, journalistes d’Allemagne ou du Japon n’en croient pas leurs yeux. A Stockholm, une véritable révolution se déroule depuis le début des années 1990. Les files d’attente ne sont dorénavant plus qu’un mauvais souvenir. Les médecins sont actionnaires de leurs propres hôpitaux. L’infructueuse bataille pour une baisse de dépenses de santé n’a plus lieu d’être.
En toute discrétion, les Suédois ont inventé la santé de demain.
On se croirait en France
Imaginons Stockholm il y a quinze ans. La santé, administrée et assurée par l’administration, commence à devenir un souci dans le pays où règne l’Etat providence. La garantie dite de "90 jours", voulant qu’aucun patient n’attende plus de 3 mois pour une quelconque opération, ne correspond plus avec la réalité. Les files d’attente se font de plus en plus longues. Un manque crucial de lits se fait sentir dans les hôpitaux. D’ailleurs, ceux-ci sont de plus en plus déficitaires, et n’assurent plus le nombre d’opérations nécessaires. Les finances de l’Etat ne sont guère meilleures : entre 1971 et 1990 les impôts départementaux, majoritairement réservés à la santé, ont augmenté de plus de 60%. Paradoxalement, la pénurie d’infirmières et de médecins se fait de plus en plus forte. Ces derniers se sentent de plus en plus isolés dans une administration dont le fonctionnement les dépasse. Les 2 millions de patients de la région de Stockholm ne savent plus à quel saint se vouer.
Bref, les hôpitaux délivrent moins de services pour un coût de plus en plus élevé à des clients de moins en moins satisfaits. Ajoutons à cela le poids du vieillissement de la population et les découvertes technologiques qui témoignent d’un besoin accru de soins dans l’avenir. Réformer devient simplement, comme le disent les hommes politiques aussi bien de droite que de gauche, une "question de vie ou de mort".
En d’autres mots, la situation était celle de la France d’aujourd’hui.
Un esprit neuf
Le "projet Stockholm" est une révolution, ni plus ni moins. Une série de services publics, dont certains établis depuis des dizaines d’années et intimement liés à l’Etat providence si cher au cœur des Suédois, ont été entièrement réformés à partir du début des années 1990. Un esprit neuf, en quête d’un "modèle suédois" inédit, a alors ouvert la voie à la privatisation.
En effet, la réforme de la santé n’est qu’un exemple parmi d’autres attirant le regard des hommes politiques du monde entier. Par exemple, les 800 bureaux de poste publics suédois ont été remplacés par 3100 points de vente assurés par des acteurs privés permettant des économies de 25 millions d’euros par an à l’Etat. L’école nationale est maintenant en concurrence avec des écoles privées qui doublent leur nombre d’élèves chaque année. L’introduction de la concurrence dans les transports en commun a généré l’économie de 60 millions d’euros, soit 25% du budget consacré aux transports. Le métro de Stockholm est d’ailleurs dirigé par une entreprise française. Le marché de l’électricité s’est ouvert à une vingtaine de fournisseurs privés. Le système des retraites a été si profondément reformé que même les Américains avouent être impressionnés. Faisons mieux ! Faisons moins cher ! Les slogans des syndicats et des partis politiques de gauche font l’éloge des privatisations. Le pragmatisme scandinave est à l’œuvre.
Une révolution discrète
La révolution dans le secteur de la santé a été discrète. Tout a commencé en 1983 lorsqu’une entreprise privée à but lucratif a ouvert une clinique privée dans le centre de Stockholm. L’idée des fondateurs de la clinique Praktikertjänst était de faciliter l’accès aux soins aux salariés ne pouvant se libérer que peu de temps dans la journée. La réaction a été violente. Exposer de cette manière humiliante l’insuffisance et l’inefficacité des hôpitaux publics ! C’était inacceptable ! Pourtant, face au succès remporté auprès des patients de cette clinique, les hommes politiques ont dû entamer une réflexion sérieuse. Une coalition informelle entre partis politiques de droite et de gauche est née à la fin des années 1980 avec une certitude commune : nul retour en arrière n’était plus possible.
Devant ce constat, la révolution de la santé a commencé :
Une première mesure est prise pour diminuer les déficits de la santé suédoise : l’introduction d’un paiement par pathologie. Le système, calqué sur celui du Diagnosis Related Group System, DRG, des Etats-Unis, met un prix fixe sur plus de 500 traitements ou pathologies. L’hôpital est ensuite payé si et quand l’acte est accompli. En 1990, les budgets globaux à l’année ont été remplacés par ce système de compensation pour les actes réalisés, donnant ainsi une incitation à rechercher une plus grande efficacité. Seule l’introduction de ce système DRG a permis une efficacité accrue immédiate de 19 % dans les hôpitaux de Stockholm.
La mise en place d’un système de DRG augmente non seulement l’efficacité, mais encore l’accès aux soins, puisque les files d’attente sont raccourcies. De nombreuses études le démontrent, en Suède comme aux Etats-Unis, statistiques à l’appui. D’ailleurs, un site Internet suédois, jugé comme l’un des meilleurs au monde par les visiteurs américains, publie en permanence les listes d’attente pour l’accès à une vingtaine de traitements. Ainsi, le patient/client peut constater, en ligne, que l’obtention d’un appareil auditif prend 4 semaines à Stockholm et un an ailleurs en Suède, que l’attente pour une opération du genou est de 10 à 12 semaines à Stockholm et jusqu’à deux ans en province, etc. Le patient est ensuite libre d’aller vers l’hôpital de son choix.
Deuxième étape, l’introduction de la concurrence a bouleversé le système de santé à Stockholm. Après avoir appliqué le système DRG, il était plus facile aux autorités de transformer les hôpitaux en de véritables entreprises publiques. Ainsi transformés, ces hôpitaux sont soumis au benchmarking, qu’ils restent gérés par l’Etat ou qu’ils passent sous la gestion d’acteurs privés.
Ces bienfaits de la concurrence entre le public et le privé dans la santé sont clairement démontrés dans des études réalisées aux Etats-Unis. Les hôpitaux soumis à la concurrence enregistrent une efficacité accrue, qu’ils soient à but non lucratif (soit 85% des hôpitaux aux Etats-Unis, dont 20% publics et 65% privés, financés par des fondations) ou qu’ils permettent une marge de gain. La productivité des hôpitaux des deux catégories se rapproche dans ce contexte concurrentiel. Ainsi, les hôpitaux publics, comme les hôpitaux à but lucratif, ont tout à gagner à agir sous la pression de la concurrence. A Stockholm, entre 1996 et 1998, l’efficacité accrue a également permis une augmentation du salaire des infirmières de 17% !
Troisième et dernière étape, les hôpitaux privatisés peuvent être transformés en entreprises dont les employés sont actionnaires. A l’hôpital de Nacka, 110 des 200 employés sont actionnaires de l’entreprise. La majorité des actionnaires détient une seule action d’une valeur de 100 euros, avec obligation de la vendre lorsque l’employé quitte l’entreprise. La plupart de ces hôpitaux appartenant aux employés sont de petite ou moyenne taille, l’Hôpital Ouest fait exception avec un budget annuel de 20 millions d’euros.
Ainsi, 23% des soins à Stockholm, l’équivalent de 600 millions d’euros, étaient administrés par des acteurs privés en 2001. La part des investissements privés allait de 7% (soins psychiatriques) à 79% (transports en ambulance).
Cependant, il faut souligner qu’à Stockholm la santé reste financée par les impôts. La révolution ne sera complète que lorsque le financement sera libéré. Allant dans ce sens, la réflexion est entamée sur un panier sécuritaire, où chaque individu sera libre de compléter par des assurances les soins minimums financés par l’Etat.
Une incitation à la création d’emplois
Désormais, la santé n’est plus considérée uniquement comme un secteur de dépenses mais également un secteur de création d’emplois. La santé emploie à Stockholm autant de salariés que le secteur de l’industrie, soit 15% de la masse salariale. Cette année, les soins et les médicaments atteignent à eux seuls plus de 7 milliards d’euros, avec une croissance annuelle de 9%. La part de la santé dans le PIB augmentera sans cesse.
La création d’entreprises et d’emplois générée par le "projet Stockholm" est importante. L’exemple des Sept Sœurs, clinique créée en 1994, incarne parfaitement l’ouverture aux initiatives privées. Ayant quitté le secteur public pour lancer sa clinique, Eva Trillkott, directrice de la clinique, a pu constater un dynamisme dans Sept Sœurs qu’elle n’avait jamais vu auparavant dans la santé publique. L’efficacité de cette clinique est supérieure de 20% à ses concurrents du public et ses salariés sont mieux payés. De surcroît, sa clinique peut employer autant d’infirmières, aides soignantes et médecins que nécessaire, sans demander l’avis de quiconque.
"Aujourd’hui, nous contrôlons notre budget. Aucun bureaucrate loin de la réalité des choses ne peut nous imposer quoi que ce soit. Nous décidons. Si nous avons envie d’employer davantage de médecins, nous le faisons. Notre profession est bien plus valorisée aujourd’hui."
Cette expérience n’est pas unique. La totalité des 100 entités créées au début des années 1990 sont actives en 2002. Aujourd’hui, 100 autres entités sont prêtes à démarrer. C’est une évolution qui va durer : une infirmière sur trois exprime, dans un sondage récent, le souhait d’ouvrir une clinique privée. Les médecins leur donnent raison : un médecin sur deux ne veut pas ou plus travailler pour un hôpital public.
Le pragmatisme des syndicats
Le pragmatisme est au cœur du "projet Stockholm". Les idéologies se sont effacées devant les réalités.
Médecins, infirmières et aides soignantes ne parlent plus que d’une seule voix, celle de la privatisation. Un référendum du 18 mars 2002 au sein du syndicat LO, Landsorganisationen, qui rassemble 85% des salariés suédois, montre bien l’engouement massif pour la privatisation. Sept salariés sur dix sont favorables à une privatisation entière ou partielle des secteurs publics tels l’éducation et la santé. Difficile pour le gouvernement de reculer face à un tel consensus.
Le Syndicat des infirmières, rassemblant 120.000 membres du privé et du public, est l’un des piliers du "projet Stockholm". Eva Fernvall, la directrice du Syndicat, a expliqué les avantages très concrets de la privatisation dans la presse suédoise, utilisant des slogans comme "Laissons le marché diriger la santé" ! Cette célèbre syndicaliste fait l’éloge du choix du client, des structures administratives allégées, de la liberté pour les employés et d’une incitation aux créations d’entreprises !
Eva Fernvall a clairement exposé les avantages du "projet Stockholm" dans une discussion écrite avec quatre autres syndicats actifs de la santé, des entreprises privées et le Syndicat National de l’Industrie. La possibilité d’obtenir les mêmes soins pour un prix inférieur, qu’ils soient administrés par un hôpital public ou privé, est jugée positive pour la société. L’efficacité qu’apporte la concurrence est considérée positive. Quand, ensuite, la santé peut être libérée des "interférences politiques insignifiantes", le professionnalisme prend sa vraie place. La valorisation des médecins, infirmières et aides soignantes se renforce grâce à ce retrait du politique. De surcroît, libérer et responsabiliser les professionnels de santé leur permet d’aller plus loin et de construire leurs propres hôpitaux ou cliniques. Ces avantages généraux sont accompagnés d’une hausse considérable des salaires, trois fois plus forte que dans le secteur public. Voilà de quoi convaincre les syndicats.
C’est ce pragmatisme qui permet à Eva Fernvall de déclarer qu’aujourd’hui "Il y a un besoin accru de flexibilité, de pensées entrepreneuriales et de voies nouvelles pour laisser le libre champ à l’offre et à la demande étouffées depuis trop longtemps".
Une leçon pour la France ?
Les conseillers de Tony Blair ont trouvé dans le "projet Stockholm" un bon exemple à suivre pour réformer leur National Health Service (NHS), qui, depuis son introduction en 1948, ne satisfait ni les patients ni les hommes politiques. Les Canadiens, eux, trouvent une alternative à leur système d’offre restreinte pour limiter les dépenses, un système qui a produit de nombreuses pénuries. L’Italie est sur le point d’introduire une régionalisation de même nature que celle dont bénéficie la ville de Stockholm, c’est-à-dire un plein pouvoir avec la maîtrise de la taxation.
A l’heure où le fameux "trou" de la Sécurité Sociale atteint 3,3 milliards d’euros et où la Cour des Comptes dénonce l’opacité de la gestion des hôpitaux, il est temps que la France regarde au-delà de ses frontières pour trouver des réponses. Quelles leçons pour la France ?
Il est impératif de réformer le financement des hôpitaux et des cliniques en France. L’adoption à Stockholm du système DRG a été cruciale. La tarification par pathologie représente une avancée pragmatique vers l’efficacité et ouvre la porte à la concurrence, la transparence et le benchmarking des hôpitaux et des cliniques. En France, il est urgent d’homogénéiser les paiements des hôpitaux (actuellement dotés d’un budget global) et des cliniques (payées à l’acte), en instaurant la tarification par pathologie.
La régionalisation donne une plus grande marge de manœuvre permettant des projets pilotes. Le "projet Stockholm" est l’exemple parfait d’un système de santé d’en bas où le département est libre et responsable de la santé. La France aurait tout à gagner à cette réelle régionalisation, qui a été très tardivement et partiellement introduite avec, entre autres, l’établissement des Agences régionales de la santé (ARS).
Au-delà des idéologies, il faudrait entamer un débat pragmatique mettant en évidence les avantages de la privatisation. Le "projet Stockholm" nous montre que les syndicats, aussi invraisemblable que cela puisse paraître à certains, auraient tout à gagner à la concurrence dans le secteur de la santé. Une revalorisation des métiers de la santé, une augmentation des salaires et une influence accrue sur les décisions qui concernent les employés, ne correspondent-elles pas aux demandes des syndicats ?
Il faudrait, en France, cesser de réfléchir à la santé uniquement comme un secteur de dépenses. L’expérience suédoise nous montre comment ouvrir la santé à une création d’entreprises et une incitation aux initiatives des infirmières, d’aides soignantes et de médecins. Faute d’aller dans cette direction, la France manquera sensiblement de moyens pour soigner sa population vieillissante.
Décidément, le "projet Stockholm" bouscule les idées reçues des hommes politiques, journalistes et directeurs d’hôpitaux du monde entier.
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