La santé aux Etats-Unis : entre solidarité et responsabilité

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Sur les dix-huit Prix Nobel de médecine décernés depuis 1990, douze l’ont été à des équipes de chercheurs totalement ou partiellement des États-Unis. Quand nous dépensons 100 € pour notre santé, les Américains en dépensent 180. Mais 45 millions de personnes n’ont pas d’assurance maladie et les indicateurs de mortalité infantile et de longévité sont moins bons aux États-Unis qu’en Europe. Pour résoudre ces problèmes, de nouvelles options sont régulièrement ajoutées au système de santé américain pourtant déjà très diversifié. Mais disposer de toute une panoplie de solutions n’améliore-t-il pas les chances de trouver celle qui convient à chacun ?

Aux États-Unis, certains démocrates sont partisans d’un système plus "généreux" ou plus "étatique" que certains républicains, mais aucun responsable et très peu de citoyens prétendent que fournir tous les soins, gratuits, ouverts à tous et sans contrainte puisse être une solution viable. Même le projet d’assurance maladie universelle préparé par Hillary Clinton en 1993 avait dû être abandonné. Ce réalisme de l’opinion publique permet d’aborder ouvertement le vrai problème : comment équilibrer qualité, coût et accessibilité, sans oublier les aspirations légitimes des professions de santé ? Des deux côtés de l’Atlantique, experts et responsables sont arrivés à la même conclusion : il faut responsabiliser les différents acteurs, assurés, professions médicales et assureurs. Mais comment ? L’échec des régulations étatiques appliquées au Royaume-Uni ou en France renforce les Américains dans leur conviction que l’implication personnelle des assurés dans la gestion de leur capital santé est nécessaire. Et des deux aspects de ce capital : finance et santé. Depuis cinquante ans, le niveau moyen des revenus des occidentaux a été multiplié par trois et leur formation considérablement améliorée. Il semble logique que ceux, de plus en plus nombreux, qui en ont la capacité, assument une responsabilité croissante dans ce domaine.

86 millions d’assurés par deux "CMU"

Loin d’être laissés sur le trottoir des hôpitaux, les Américains âgés, handicapés ou sans ressources sont couverts depuis très longtemps par deux systèmes d’assurance maladie spécialement construits pour eux (cf. tableau ci-contre). Le programme Medicare est géré par l’État fédéral. Sa version de base (A) est financée principalement par les cotisations des salariés en activité. Les options B, C et D sont financées à 25 % par les cotisations des bénéficiaires et à 75 % par le budget fédéral. Le programme Medicaid est géré par chacun des 50 États avec un certain degré de liberté, même s’il est financé à la fois par le gouvernement fédéral à 57 % et par les 50 États à 43 % en moyenne. Les prestations fournies sont souvent inférieures à celles de notre CMU, mais tous les Américains handicapés ou de plus de 65 ans sont pris en charge quel que soit leur niveau de revenu. Certains États complètent les prestations de base qui sont elles-mêmes régulièrement améliorées. Le système est finalement très complexe, mais en régionalisant une partie de sa gestion et par toute une série de contraintes – franchise, cotisation, filières de soins obligatoires – les Américains tentent de maintenir la responsabilisation de chaque bénéficiaire à un niveau compatible avec ses capacités. Peut-être excessif dans certains cas, mais le chèque en blanc de la CMU à la française ne va-t-il pas trop loin dans l’autre sens ?

170 millions d’assurés "classiques"

Les deux tiers des Américains de moins de 65 ans sont pris en charge par une assurance maladie liée à l’emploi, relativement voisine du système français. En France, les cotisations obligatoires des employeurs et salariés sont versées à une caisse nationale – la Cnam – gérée par l’État et d’autres cotisations (plus ou moins facultatives) à une mutuelle ou assurance complémentaire privée. Aux États-Unis, les cotisations sont variables suivant les entreprises et versées à des assurances ou mutuelles privées. La quasi-totalité (99 %) des entreprises de plus de 200 personnes ont un plan d’assurance maladie pour leurs salariés, mais seulement 52 % de celles de moins de 10 salariés. En règle générale, les garanties sont excellentes dans les grandes entreprises prospères et moindres dans les petites entreprises. L’augmentation du prix des soins et l’évolution des situations des entreprises en ont conduit certaines (Ford, General Motors, IBM, Lucent…) à réviser à la baisse des contrats devenus trop coûteux. Pour ces 170 millions d’assurés, l’État n’intervient que pour définir des normes de qualité des soins et vérifier leur application. Les quatre autres partenaires, l’employeur, l’assureur, l’assuré et les professions médicales, négocient dans quatre domaines :

Aux Etats-Unis, presque toutes les combinaisons de ces options sont possibles, rendant le système très diversifié :

Mode d’accès aux soins (Managed Care organization)

L’un des buts des organisations de Managed Care (MCO) est de diminuer les coûts mais aussi de guider le malade dans le labyrinthe du monde de la santé et d’améliorer la qualité des soins reçus. Les différents assureurs sont censés faire pression sur les fournisseurs de soins pour satisfaire leurs clients en obtenant le meilleur rapport qualité/prix possible. Il s’est naturellement trouvé des assureurs qui ont surtout cherché à augmenter leurs profits à court terme, ou à diminuer les prix aux dépens de la qualité et d’autres qui se sont montrés incapables de sélectionner les bons réseaux de médecins ou sont simplement mal gérés. Ce sont de ces mêmes carences que souffre notre Cnam (1). Ces MCO sont donc critiquées, mais elles gèrent une très grande majorité (97 %) des salariés américains qui en sont généralement satisfaits. Dans un pays où règne le plein emploi, la qualité du contrat d’assurance maladie constitue un argument important de recrutement. Les entreprises sont donc très motivées par le choix d’un "bon" assureur.

Les coûts de l’assurance maladie aux Etats-Unis (en 2005, par an et en $)

Comparer les prix d’un contrat d’assurance maladie entre la France et les États-Unis est un problème complexe compte tenu des différences de structures de prise en charge et de financement. La Kaiser Family Foundation publie chaque année des statistiques sur tous les coûts de l’assurance maladie aux États-Unis (cf. graphique ci-contre). La part payée par l’employeur représente entre 75 et 85 % du coût, mais comme en France la répartition entre le salarié et l’employeur n’a pas d’importance particulière.

En France, le taux des cotisations à l’assurance maladie obligatoire et complémentaire (y compris la part maladie de la CSG) est très variable puisque la CSG et la CRDS portent sur la totalité des revenus. Avec un taux moyen de 20 % pour une personne seule recevant 2 000 € par mois, le coût est de 4 800 € soit 6 240 $ par an. Pour un couple de deux actifs ayant 4 000 € de revenus, la facture est de 12 480 $.

Aux États-Unis, la responsabilité du maintien de l’équilibre entre les différentes contraintes est de plus en plus décentralisée comme le montre le graphique ci-contre.

Vers plus de responsabilité individuelle

Confier à l’employeur et/ou aux syndicats le soin de choisir l’assureur santé des salariés constitue un progrès par rapport au monopole français de la Cnam. Les entreprises possèdent souvent des services achats compétents capables de négocier les aspects techniques et légaux au mieux des intérêts de leurs salariés. Il semble aussi logique de confier ensuite à l’assureur la sélection de services de soins recommandés. Mieux informés sur la qualité des soins dans les différents établissements, capables de négocier des tarifs de groupe, cette méthode semble prometteuse. Aux États-Unis, cette méthode s’est parfois avérée peu incitative pour les employeurs et les assureurs, et déresponsabilisante pour les assurés. Les plans les plus récents (HSA, FSA) tendent à reporter le versement des cotisations, le choix de l’assureur, de ses filières de soins et des dépenses qu’il décide d’assumer, sur l’individu lui-même, censé mieux connaître ses besoins et changer d’assureur plus aisément quand c’est nécessaire. Ses cotisations n’étant pas soumises à l’impôt sur le revenu, le choix n’est pas pénalisant pour le salarié.

45 millions d’Américains sans assurance maladie

Comme indiqué ci-dessus, ces personnes ne sont ni les plus âgées ni les plus pauvres ni les plus handicapées du pays. Il s’agit majoritairement de personnes qui cumulent cinq facteurs : minorité hispanique, revenu inférieur au double du seuil de pauvreté, jeune adulte entre 18 et 34 ans, employé dans des entreprises de moins de 100 salariés et ne possédant pas la nationalité américaine. Cette situation peut être temporaire, la personne se trouvant entre deux emplois ou en attente d’une prise en charge publique. À tout moment, moins de 5 millions de personnes sont sans assurance depuis plus de 48 mois. Il est difficile de quantifier lesquels, parmi ces 45 millions, pourraient s’assurer mais parient volontairement sur leur "bonne santé", et lesquels ne le peuvent objectivement pas. En cas de problème grave, ces personnes sont soignées, principalement par les hôpitaux publics pour un coût de 35 milliards de $ en 2002. L’idée d’une assurance obligatoire pour tous n’est pas très populaire aux États-Unis, mais certains des 50 États l’ont mise en place, comme le Massachusetts en avril 2006. Les personnes qui n’en ont pas les moyens financiers sont aidées par cet État à souscrire une assurance privée sur une sorte de bourse facilement accessible aux individus. Ceux qui ne souscrivent pas d’assurance maladie sont soumis à des pénalités financières. Ce système modéré, très éloigné de l’assurance maladie obligatoire gérée par un monopole d’État, a été décidé par la majorité démocrate de l’État et soutenu par le gouverneur républicain. Une grande partie du financement public qui était versé directement aux hôpitaux publics pour soigner les personnes sans assurance est maintenant versée aux individus pour leur permettre d’adhérer à l’assurance de leur choix. Un bel exemple de responsabilisation individuelle. Il est probable que des systèmes similaires se généraliseront peu à peu aux États-Unis. Le gouverneur républicain Arnold Schwarzenegger a proposé un système similaire pour la Californie. Les propositions des candidats démocrates à la présidence, Hillary Clinton ou Barack Obama, vont dans le même sens, même s’ils souhaitent rendre obligatoire l’implication des employeurs.

A lire également dans ce dossier :
 "Sicko"
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