HOPITAL. La guerre des coûts public-privé bat son plein

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Petits hôpitaux ou gros CHU sont en déficit. Encore 700 millions d’euros de reports de charge prévus pour la fin de l’année. En juin, Paul Castel, président de la conférence des directeurs de CHU, expliquait simplement que "la majeure partie des CHU sera dans le rouge en 2005, à moins que des compléments ne nous soient accordés rapidement". _ En septembre, Claude Evin, ancien ministre, président de la Fédération hospitalière publique (FHF), renchérit "Les 3/4 des hôpitaux sont dans le rouge". On en est là depuis des années : des rallonges pour boucher les trous budgétaires des hôpitaux publics mais jamais de réforme de fond.

Le ministère de la Santé commence à sérieusement s’inquiéter du déficit chronique des hôpitaux publics, d’autant plus qu’il constate que les coûts des hôpitaux publics sont supérieurs de 66 % à ceux des cliniques privées, pour des soins identiques sur des groupes de malades homogènes. Malgré toutes ces informations confirmées de sources officielles, cette différence de coûts est encore taboue, le Président de l’hôpital privé d’Antony vient d’en faire les frais.

Hôpitaux publics plus chers…

Le 1er mars dernier : la Direction des Hôpitaux au ministère de la santé (DHOS) et son nouveau directeur, Jean Castex, surprend le monde hospitalier dans son ensemble en diffusant auprès des ARH (agences régionales d’hospitalisation) la circulaire ci-contre qui reconnaît l’écart de tarifs entre le privé et le public. Cette circulaire, confirmant les chiffres publiés par Société Civile en novembre 2003 dans le dossier « Hôpitaux Cliniques, l’échec de l’État », fait l’effet d’un pavé dans la mare.

Le 23 mars 2005, dans le journal de 8 heures de France info, Jean Castex surenchérit : "C’est vrai que dans l’absolu, on ne peut pas admettre que le même acte, un accouchement, pratiqué par un praticien de compétence, soit dans une clinique ou dans un hôpital, n’ait pas le même coût et donc que le contribuable, celui qui paie ses cotisations sociales, puisse légitimement s’interroger. En réalité, il faut bien voir qu’on est entré dans un vaste chantier de révision et d’harmonisation de ces financements dans le sens d’une transparence plus grande et d’une justice plus grande. Alors c’est parti, c’est parti parce que c’est plus juste, et qu’il faut qu’on sache exactement comment est utilisé l’argent de l’assurance maladie. Mais le point de départ ce sont des situations totalement différentes donc il nous faut du temps pour harmoniser tout ça"

L’écart entre les coûts du système privé et du système public avait déjà été mis en évidence en 2004 suite à une enquête réalisée par le syndicat SCS des cliniques privées chirurgicales. Quelques mois plus tard, le Haut Conseil de l’Assurance Maladie découvrit non seulement que les coûts des hôpitaux étaient très variables mais qu’ils étaient très mal connus. "Opacité qui marque encore la formation des coûts dans les établissements de santé » -« Considérables variations de coût des soins d’un établissement à l’autre" - " Insuffisances criantes du suivi de gestion de l’activité hospitalière, et de la connaissance qu’ont les établissements des éléments pertinents de leurs coûts de production" - " Ecarts flagrants à l’intérieur même des groupes d’établissements ayant les mêmes modes de tarification" - "Hors CHU, le coût moyen des prises en charge varie de plus de moitié selon que l’établissement se situe dans les 10 % les plus coûteux ou dans les 10 % les moins coûteux".

Sans doute conforté par ces prises de position officielles, le Docteur Denis Hovasse, Président de l’hôpital privé d’Antony, intervenait en mai dernier par le biais d’une lettre éditée à 10 000 exemplaires envoyée aux médecins libéraux de la région parisienne en ces termes :

Cette lettre a déclenché la fureur du syndicat SUD et de la FHF. Dans un article du Quotidien du Médecin daté du 10 juin 2005, il est évoquée "l’intention de la FHF de mener l’affaire au tribunal" ce qui fait dire à Daniel Bour, président de le Générale de Santé "Je ne vois pas le début d’un quelconque argument pour nous traîner en justice"

Et Gérard Vincent, délégué général de la FHF, de surenchérir : "Les cliniques ont des taux d’occupation proches de 100 % parce qu’elles optimisent leurs moyens, sélectionnent les patients les plus « rentables », et ferment leurs portes quand cela les arrange, ce qui n’est Dieu merci pas le cas des hôpitaux publics. Si ceux-ci faisaient la même chose, on imagine la réaction des Français ! Mais cela a un coût. Mais la Fédération Hospitalière de France ne plaide pas pour autant pour un hôpital public qui, parce qu’il assure la mission de service public, pourrait dépenser sans compter, sans rechercher l’efficacité maximum au moindre coût".

A la suite de cet entretien, nous avons souhaité en savoir plus sur les différences existant entre le travail des hôpitaux publics et celui des hôpitaux ou cliniques privées. Nous avons contacté Jean-Luc Rivière, un rare diplômé de l’Ecole Nationale de Santé Publique (ENSP) aujourd’hui directeur d’une clinique privée (voir l’encadré ( Témoignages, ci-joint)

...et privilégiés

Il est maintenant reconnu que plusieurs prétendues "charges spéciales" des hôpitaux constituent en réalité des avantages L’enseignement par exemple qui permet de disposer d’internes motivés, compétents, peu payés et corvéables à merci. Ou les crédits forfaitaires de recherche attribués même aux hôpitaux qui ne conduisent aucune recherche (21 CHU sur 29 ne font pas réellement de recherche d’après le Professeur Janvier Président de la Communauté Médicale d’Etablissement du CHU de Bordeaux – Le Point 8/2005). Même les Urgences, rémunérées à leur véritable coût, ne constituent pas un handicap mais une porte d’entrée à l’hôpital.

Les établissements publics bénéficient en outre d’autres avantages incontestables et en espèces sonnantes :

 Effacement des dettes
Régulièrement, à l’occasion d’un événement politique ou d’une nouvelle réforme, les hôpitaux bénéficient de remises de dettes. Ne pouvant être mis en faillite, face à des déficits récurrents, leur tutelle ne dispose que d’une arme : changer le directeur, annuler la dette et nommer un nouveau directeur.
Début 2004, le déficit cumulé des hôpitaux publics était de 600 Millions . Le ministre en avait à peine effacé la moitié (300 M €) qu’en mai, un nouveau déficit de 500 M€ était annoncé pour 2005 portant la dette à 800 M€. Quatre mois plus tard, le déficit était passé à 900 M€ et la dette à 1,2 Milliards €.

 Cotisations sociales
Les cotisations sociales payées par les hôpitaux sont sensiblement inférieures à celles payées par les cliniques ou hôpitaux mutualistes. Pour 100 € de salaire net, le coût total pour l’employeur est de 193 € dans le privé et de 174 € dans le public. Pour des entreprises où la main d’oeuvre représente 60 à 70 % des dépenses cet écart est considérable.

 Subventions
En 2004, l’hôpital public a bénéficié de 300 millions d’euros de « rallonge » sur le budget prévu. Pour les urgences, le ministère vient d’accorder une enveloppe de 190 millions d’euros. 15 millions d’euros supplémentaires à l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille et la liste est encore longue des pansements budgétaires accordés à des hôpitaux dont on ne cherche jamais à optimiser les dépenses.
A l’occasion des déménagements, agrandissements ou restructurations, les hôpitaux publics reçoivent des subventions de la CNAM, de l’Etat ou des collectivités locales et de Bruxelles. Dans des occasions similaires, les cliniques doivent emprunter auprès des banques et rembourser intérêt et capital.

 Trésorerie
Pour leur gestion courante comme pour le financement de leurs déficits, les hôpitaux bénéficient de la trésorerie de l’État. Dans les mêmes circonstances, les hôpitaux mutualistes et les cliniques privées doivent équilibrer leur trésorerie ou emprunter auprès des banques.

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