Il s’agit du 3ème volet de la réforme, d’ailleurs en partie commencée. Car la recherche de la qualité n’est pas une idée neuve en Médecine. Mais comme dans d’autres domaines d’activité humaine (industrie, commerce, services), il convient de faire connaître, de mettre en avant, bref de promouvoir la qualité des soins. Celle ci ne se résume pas à la satisfaction du "client" car elle prend en compte des contraintes économiques, sociales et sanitaires qui vont au delà de l’apparence. Il ne s’agit donc pas de renforcer le consumérisme médical, mais de "mouiller" les effecteurs de soins qui ont un rôle actif à jouer dans la démarche Qualité.

Evaluation des professionnels de santé

La qualité du service rendu peut se mesurer, non exclusivement selon la notoriété ("untel est un ’bon’ médecin"), la gentillesse ou la disponibilité, l’habileté ("untel est un ’bon’ chirurgien"), le montant des honoraires ou la gratuité, etc.. Pour simplifier, on peut décrire 3 composantes analysables sous l’angle de la Qualité :

L’environnement professionnel
C’est non seulement l’accueil des cabinets médicaux (secrétariat, réponse à l’urgence, planification des consultations etc..) mais aussi la propreté de la salle d’attente, des communs etc.., la gestion matérielle du cabinet (entretien, sécurité et gestion des déchets de soins, matériel médical, gestion du personnel). Il s’agit également de la formation médicale continue, des relations avec les patients, avec les autres professionnels de santé, avec les médecins en formation (étudiants), de la participation aux actions de santé publique (études épidémiologiques, campagnes d’information, de dépistage..) On peut imaginer de quantifier en unités de valeur ces différents éléments de l’environnement professionnel. Des normes peuvent être édictées par l’AFNOR [1].

Les pratiques professionnelles
Différentes méthodes peuvent être mises en œuvre pour évaluer les pratiques professionnelles. Elles reposent le plus souvent sur l’existence de Références Médicales édictées par l’ANAES [2] ou par les Sociétés Savantes. Il s’agit de règles de bonne pratique ou de stratégies établies méthodiquement, évolutives et adaptables. Par exemple : conduite à tenir devant un chiffre élevé de lipide sanguin ou de sucre. Ces Références sont apparues en France à la fin des années 80, dans le but d’éviter les examens ou les prescriptions inutiles. Elles ont donné lieu à diverses méthodes d’évaluation des pratiques professionnelles : groupes de pairs, cercles de qualité, audit clinique.

Un dispositif appelé EPP (Evaluation des Pratiques Professionnelles) a vu le jour en octobre 2000 sous la double responsabilité de l’ANAES et des URML [3]. Il s’agit d’une démarche en 3 temps : auto-évaluation des dossiers médicaux par le médecin évalué, à partir d’une grille de références, puis visite au cabinet d’un médecin évaluateur (lui-même en exercice et ayant subi une évaluation) et enfin remise des conclusions en vue d’une amélioration des pratiques. Le dispositif a été expérimenté dans 4 régions : Basse Normandie, Lorraine, Ile de France et Nord-Pas de Calais. Plus d’une centaine de médecins ont été formés par l’ANAES en vue d’évaluer leurs confrères. Seuls les médecins volontaires sont évalués. Ils peuvent faire mention de cette évaluation sur leurs ordonnances et leurs plaques professionnelles. La Conférence des Présidents d’URML a décidé d’étendre l’EPP aux 22 autres régions, à partir de mars 2003. Le Québec pratique un système analogue d’audit externe par des médecins expert-visiteurs qui examinent divers aspects qualitatifs des cabinets médicaux. Il ne s’agit pas, au Canada, d’une démarche volontaire, mais plutôt d’un contrôle des professionnels entre eux, d’ailleurs ciblé sur les médecins qui ont une pratique isolée, ou qui sont en fin de carrière.

Des études étrangères, synthétisées par l’ANAES, montrent que la visite d’une personne extérieure spécialement formée sur le lieu d’exercice du professionnel de santé, s’accompagne d’une amélioration des pratiques en termes de prescriptions dans 20 à 70% des cas.

La compétence.
Elle est actuellement évaluée en début d’exercice par l’Ordre des Médecins : doctorat en médecine, diplôme universitaire, diplôme de spécialité, etc.. Et puis, c’est le grand silence alors que chacun s’accorde à penser que les connaissances sont évolutives et que l’acquis du début des études ne suffit pas pour toute une carrière.

Les ordonnances de 1996 avaient mis en place un dispositif d’évaluation de la formation continue et avaient d’ailleurs rendu la FMC [4] obligatoire. Malheureusement ce système ne concernait que les médecins libéraux. Les médecins salariés de l’hôpital ou d’ailleurs n’étaient pas concernés. Les autres professions médicales non plus. Loin de simplifier l’organisation en place , les ordonnances JUPPE avaient créé une nouvelle " usine à gaz ", chère et finalement non financée. La récente Loi KOUCHNER du 4 mars 2002 supprime l’obligation de FMC (qui reste fortement incitée), prend en compte l’ensemble des professions médicales et crée un financement d’Etat.

Un médecin très savant peut, par son comportement, faire fuir ses patients ! Divers outils ont été élaborés pour mesurer la compétence d’un professionnel de santé
 bilan professionnel personnalisé
 bilan de compétence
 situations et test d’évaluation et de performances (STEP).

Il reste beaucoup à faire pour définir les critères d’évaluation des compétences, et qui (Ordre, Etat, URML ou autre) sera chargé de cette évaluation. En tout cas, la collectivité qui met en œuvre des moyens considérables pour financer un système de santé, peut légitimement s’assurer de la compétence des professionnels de santé, libéraux ou salariés, tout au long de leur carrière. La notion de " satisfaction " du patient, de " cote d’amour " ou de " notoriété ", pour importante qu’elle soit, est très insuffisante pour juger la compétence d’un professionnel de santé. Un médecin qui prescrit des examens (ou des médicaments) inutiles est souvent très estimé de ses patients, mais il a un comportement inconséquent, coûteux et parfois dangereux.

Qualité des Etablissements de soins

La notion de recherche de qualité doit s’appliquer évidemment aussi aux Hôpitaux, publics ou privés. On a longtemps pensé - et on continue de penser souvent - qu’un hôpital près de chez soi est une garantie suffisante d’équité du système de soins. Or tous les hôpitaux et toutes les cliniques ne se valent pas, ni en termes de performance des soins, ni en termes de coût, ni en termes de sécurité. Le public en a une conscience confuse, préférant choisir dans la mesure du possible tel hôpital ou telle clinique parce que plus "réputé(e)" ou plus "accueillant(e)", ou "mieux équipé(e)", etc.

La publication par la revue "Sciences et Avenir" d’un classement des hôpitaux en 1991 a fait l’effet d’une bombe médiatique. Ce classement, largement reproduit depuis dans d’autres publications, est cependant très critiquable. Il repose pour l’essentiel sur le PMSI [5] qui est un index d’activité et non de qualité. Ce n’est pas parce que beaucoup de vésicules sont opérées dans un hôpital ou une clinique qu’on répond à la question de savoir s’il était justifié de les opérer.

Les exemples étrangers

 Aux Etats-Unis revient l’idée de comparaison entre les établissements de santé, lorsqu’en 1987 les hôpitaux du Maryland ont créé des indicateurs visant à provoquer une émulation entre eux. La méthode s’est affinée et des tableaux de bord (report cards) ont été mis au point, regroupant divers indicateurs tels que : l’accès aux soins, la qualité des soins, la qualité des services administratifs, la satisfaction des patients, l’efficience et le prix des services, etc. Ces report cards sont mis en œuvre par les 2 organismes officiels d’accréditation : le National Comitee for Quality Assurance (NCQA) et la Joint Commission.

La logique de ce type de classement est de provoquer 3 conséquences positives :

Permettre aux financeurs (employeurs, assureurs, pouvoirs publics qui financent les programmes Medicaid et Medicare) d’y voir clair et "de remplir leurs fonctions d’acheteurs avisés de soins correspondants aux besoins de la population couverte" [6] .

Faire pression sur les offreurs de soins. En informant les consommateurs de soins on diminue l’asymétrie d’information par rapport aux professionnels de santé. Dans un marché concurrentiel on peut en attendre un rôle incitatif pour les professionnels de santé à s’autoréguler et à produire une médecine de qualité.

Faire des usagers des utilisateurs plus rationnels, plus avisés, mieux armés pour faire connaître leurs préférences au sein du système de soins.

 La Suède, qui connaît un système à financement étatisé où le patient est beaucoup moins libre de choix qu’en France, a tenté - à partir de 1990 - de diffuser une information du public sur les performances hospitalières. Les résultats sont décevants, d’une part parce que les suédois sont habitués à la contrainte des filières de soins, d’autre part du fait de la mauvaise compréhension des indicateurs par le public.

 En Angleterre, le gouvernement conservateur a été à l’origine d’une demande de diffusion d’informations sur les performances des hôpitaux. Il s’agissait d’introduire des bribes de mécanisme de marché au sein du National Health Service (NHS). Mais d’une part le système étatisé anglais ne se prête pas facilement à la démarche, d’autre part les indicateurs manquent, sauf pour quelques pathologies comme les maladies cardio-vasculaires. L’utilité des indicateurs, même imparfaits, a permis de mettre en évidence des différences significatives entre les hôpitaux dans l’espoir d’une émulation ultérieure. Mais l’impact sur les utilisateurs du NHS est en revanche très faible, essentiellement parce que l’information délivrée n’est pas claire pour le grand public.

 En Australie, la tentative d’information du public a connu de fortes réticences de la part des responsables d’établissements. Les indicateurs ont été vivement critiqués parce que peu fiables, le seul effet bénéfique a été l’initiative d’un homme politique australien qui a mis en place une structure de lutte contre les maladies nosocomiales. La presse grand public ne s’intéresse qu’aux files d’attente dans les hôpitaux, a l’instar de ce qui se passe dans l’ancienne puissance coloniale.

 En France Le premier pas dans le sens de l’évaluation des établissements de soins est né de l’ordonnance du 24 avril 1996, qui a créé l’accréditation et en a confié la mise en œuvre à l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES [7] ). L’ANAES définit l’accréditation comme "une procédure d’évaluation externe à un établissement de santé, effectuée par des professionnels, indépendante de l’établissement et de ses organismes de tutelle, évaluant l’ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques. Elle vise à assurer la sécurité et la qualité des soins donnés au malade et à promouvoir une politique de développement continu de la qualité au sein des établissements de santé. L’organisme accréditeur établit avec les professionnels du système de santé, des référentiels pour apprécier les structures, les procédures et les résultats en termes de gain de santé et de satisfaction du patient". Il s’agit d’une démarche volontaire, complexe et lente. Notre pays compte 1062 établissements de santé publics et plus de 1350 établissements privés ou semi-privés. Jusqu’ici les évaluateurs de l’ANAES n’ont pu visiter que 600 établissements, dont 300 en 2002. L’Agence s’est fixé comme objectif de visiter 650 établissements en 2003 et 900 en 2004 [8] , en recrutant de nouveaux experts-visiteurs.

Quel est le devenir de l’accréditation ? Lorsque la procédure est terminée, un rapport est rédigé par les experts, communiqué au Collège d’Accréditation de l’ANAES qui fait des recommandations et qui fixe un délai au bout duquel une nouvelle démarche d’accréditation sera engagée. En cas de non-satisfaction à la procédure d’accréditation, l’hôpital ou la clinique "doit s’engager dans une nouvelle procédure d’accréditation, conformément à la méthodologie recommandée par l’ANAES dans un délai choisi conjointement avec l’ANAES".

Le bilan du Collège d’accréditation

En janvier 2003
Pas de recommandation	54	18%
Recommandation	133	45%
Réserve	103	35%
Réserve majeure	7	2%
TOTAL	297	100%

Evaluer pourquoi faire ?

Au terme de cette présentation, deux questions se posent :

Qui va payer la qualité ?

Car la qualité a un coût. Le dispositif d’EPP mis en œuvre auprès des médecins libéraux coûte entre 1000 et 1200€ par médecin évalué. Il y a 120 000 médecins libéraux en France. Les URML qui ont financé les premières expérimentations ne disposent pas des ressources suffisantes pour étendre le dispositif à tous les médecins. Si les médecins doivent financer individuellement leur évaluation, il faut qu’ils puissent au minimum augmenter leurs honoraires en proportion. Cela représenterait une augmentation moyenne d’1€ à 1,5€ par acte.

L’accréditation est facturée par l’ANAES aux établissements de soins à hauteur de 2550€ pour les petites structures de moins de 20 lits, et jusqu’à 24 600€ pour les hôpitaux ou cliniques de plus de 1300 lits. Dans l’industrie ou le commerce, le coût des procédures de qualité est répercuté sur le prix de vente des produits ou des services. On estime par ailleurs que la qualité dégage du chiffre d’affaire supplémentaire (10% environ).

Rien, dans le système de financement des soins en France, ne permet de valoriser la démarche qualité : les tarifs des actes et les prix de journée sont fixés par la tutelle et ne tiennent pas compte du contenu de ceux-ci (incluant la qualité). Seule l’approche budgétaire globale a prévalu jusqu’à maintenant, tant pour la médecine de ville que pour l’hôpital.

Comment valoriser la qualité ?

La démarche qualité auprès des professionnels de santé libéraux est une responsabilité de la profession elle même. Elle doit être valorisante pour les professionnels médicaux qui s’y soumettent : label, meilleurs honoraires, etc. Elle donne lieu à une saine émulation entre les membres d’une même profession médicale. Elle doit permettre aux patients d’exercer un choix éclairé, et surtout aux assureurs de passer des contrats avec les professionnels de santé, échangeant une garantie de rémunération et une patientèle contre une garantie de qualité. Cette logique "rémunération-qualité" n’est pas envisageable dans le système public et monopolistique actuel L’accréditation actuelle des hôpitaux et des cliniques est une démarche qualité, mais incomplète : elle évalue essentiellement la propreté, la tenue du dossier médical et l’hygiène, mais pas la qualité du service médical rendu, ni la performance. C’est une démarche volontaire, pédagogique et non sanctionnante.

Quelle sanction envisager d’ailleurs ? Difficile de fermer un établissement qui ne répond pas à telle ou telle norme de sécurité ou de qualité, car c’est une mesure lourde de conséquences pour le personnel de l’hôpital ou de la clinique, et souvent disproportionnée. Faire payer une amende ? Mais en France, les hôpitaux et les cliniques sont financés - in fine - par l’Assurance Maladie.

Il faut donc introduire la même logique d’échange que pour les professionnels de santé entre des opérateurs (assurance maladie, mutuelles, assurances) et les établissements de soins. Ces opérateurs exerceraient une véritable fonction d’ "acheteurs de soins" pour leurs assurés, à partir d’indicateurs de qualité constituant le processus d’accréditation.

La nécessaire réforme de notre système de soins passe par les 3 piliers de la Sagesse :

 Définition d’un Panier de Soins (ou Panier de Biens et Service de Santé), c’est à dire des limites de la prise en charge par les cotisations obligatoires et les impôts.
 Réforme de l’Assurance Maladie, par mise en concurrence des financeurs (assurance maladie publique, privée ou mutualiste).
 Promotion de la Qualité, des professionnels de santé comme des établissements de soins, avec bonifications et sanctions.

Cette réforme bousculera sans doute des habitudes et créera des résistances, mais elle ne saurait être différée, ni accomplie par petits bouts. Elle est aussi urgente que la réforme des retraites et la réforme de l’Etat. L’heure est au courage politique.

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