Assurance maladie : un monde d’exceptions

... sans bénéfices pour les assurés

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Pourquoi y a t-il tant d’exceptions au système soi-disant unique de la CNAM ? Pourquoi mutuelles et assureurs ne sont-ils pas logés à la même enseigne ? Pourquoi les assurés du privé ne peuvent-ils pas s’affilier aux mutuelles du secteur public ? Pourquoi toujours plus de déficits ? Pourquoi le système ne s’améliore-t-il pas malgré de si nombreuses réformes ? [1] C’est ce que l’iFRAP a voulu comprendre pour vous en analysant le système d’assurance maladie (régime général + complémentaire) tel qu’il existe aujourd’hui avec ses failles et ses injustices. De cette plongée dans le système de l’Assurance maladie, l’iFRAP tire des propositions de réformes.

 Les multiples exceptions au système CNAM
 Le régime général toujours sollicité pour renflouer les caisses
 La tentation de la CNAM de supprimer la diversité
 Les délégations de service public : tremplins vers la concurrence ?

En 1945, les Français avaient fait collectivement un rêve avec Pierre Laroque, le fondateur de la Sécu : celui d’un système avec 5 objectifs : qualité des soins, coût acceptable, solidarité, égalité des prestations et des cotisations et gestion paritaire (hors gouvernement) et pour moyen : une seule caisse autonome, la CNAM.

Ce rêve-là, nombreux sont ceux qui le vivent encore éveillés, loin de la réalité de ce que notre système de santé est devenu. En témoignent les nombreux discours de congratulations qui ont battu leur plein à l’occasion des 60 ans de la Sécurité sociale et cette intervention du ministre de la Sécurité Sociale, Philippe Bas.

Le classement plus ou moins fallacieux de l’OMS sert plus que jamais de prétexte pour ne pas envisager de réforme de fond. En réalité, nous sommes déjà dans un système à vitesses multiples. Il y a longtemps que les questions de solidarité et d’égalité ne sont plus réellement au centre du système. Seul, combler vaille que vaille le déficit intéresse nos ministres de la Santé. Et, malgré 17 plans de réformes successifs, la dette de la branche maladie ne cesse de se creuser, dépassant les 100 milliards d’euros. La dernière réforme Douste-Bertrand ne faisant – comme toutes les autres – qu’actionner les deux leviers infernaux : augmentation des cotisations et baisse des remboursements.

A coté de l’assurance maladie obligatoire (AMO), le monde des complémentaires est tout aussi inégalitaire que celui de l’assurance obligatoire. Devenues pourtant quasi obligatoires, elles sont toujours reléguées au rang de payeurs aveugles.

Assurance maladie obligatoire	Taux de cotisation (%)
Salariés du privé	13,55
Fonctionnaires collectivités locales et hôpitaux	11,5
Fonctionnaires de l’État	9,7 (hors primes et suppléments)
Salariés SNCF	7,45

Ce dont souffre notre système, c’est bien d’empilement des structures dans le plus grand désordre, sans architecture réelle, sans rationalisation, sans responsabilisation et sans transparence.

Les fondateurs de la Sécu voulaient un système de santé monolithique avec une seule caisse pour tout le monde. Au final, le système n’est pas monolithique mais n’est pas concurrentiel non plus. Le système est resté au milieu du gué, l’assuré n’en tire aucun bénéfice.

Le modèle CNAM soi-disant unique...

En 2005, les régimes les plus proches de l’objectif fixé en 1945 sont probablement la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) et la Caisse Nationale des professions indépendantes (CANAM). Ce sont des Etablissements Publics à Caractère Administratif gérés paritairement par les représentants des personnes qui les financent, syndicats de salariés et d’employeurs par exemple.

Le statut de la 3e Caisse dite nationale, la MSA, organisme privé, est différent (voir encadré page 16).

Les 3 principales Caisses d’assurance maladie	Cotisants en millions	Ayants droit en millions
CNAMTS travailleurs salariés	32	50
CANAM travailleurs indépendants	2	3
MSA travailleurs agricoles	1,3	4,1

Sur le plan quantitatif, la CNAM domine massivement l’assurance maladie obligatoire. Sur le plan du pouvoir aussi. Gérée pendant des décennies par Force Ouvrière puis par la CFDT depuis 1995, le Gouvernement en a pris totalement le contrôle en 2004, la réforme Douste-Blazy sous-entendant imprudemment : "Laissez faire le ministère, nous allons vous montrer comment il faut s’y prendre". Pour que ce soit tout à fait clair, le Gouvernement a nommé le précédent Directeur de cabinet du Ministre de la Santé, Frédéric Van Rockeghem, à la tête de la CNAM et aussi de l’Union des 3 caisses nationales (UNCAM).

... sans oublier les Complémentaires

En 1945, la couverture santé fournie par les régimes obligatoires semblait satisfaisante. Mais, avec la montée des attentes des assurés et la baisse régulière des taux de remboursements, ce niveau de prise en charge est devenu insuffisant. En 1960, seuls 30% des Français ont une complémentaire. En 2005, 95% des Français souscrivent une seconde assurance maladie. Pour les désigner, le terme“mutuelle” est souvent utilisé mais les 1500 complémentaires se répartissent dans 3 catégories différentes : les mutuelles, les instituts de prévoyance et les assureurs.

Les 3 types de complémentaires santé

Type de complémentaire	Mode de fonctionnement	Exemples	Part de marché	Nombre d’organismes	Nombre de bénéficiaires en millions
Mutuelle	gérée par les adhérents	Mutuelle Générale de l’Education Nationale, La Fraternelle Mutuelle de l’Imprimerie Nationale	60 %	1 300	38
Institut de Prévoyance	géré par les employeurs et les adhérents	ProBTP, AG2R, Salariés de Nestlé	20 %	50	12
Assureur	géré par la société d’assurance	AGF, MAAF	20 %	120	12

En dépit d’un modèle social qui se veut être le plus élaboré des pays développés, en dépit d’un Etat qui s’affirme comme le garant de l’égalité d’accès aux services publics, la réalité vécue par les Français est autre. Les inégalités n’ont peut-être jamais été aussi criantes dans un pays qui n’a que les mots " égalité" et "solidarité" à la bouche.

Les Français ne sont pas égaux face à la maladie et face à l’accès aux soins, même si la mise en place de la CMU et la réforme de l’assurance maladie ont vocation à garantir l’accès de tous à des soins de qualité. Cette inégalité existe aussi face à la cotisation pour laquelle l’Etat employeur est loin d’appliquer les principes d’égalité de traitement des Français, qu’ils soient salariés du privé ou du public.

A l’évidence, ces différences de cotisations pourraient constituer un gisement de ressources supplémentaires pour les caisses d’assurance maladie, mais avec pour corollaire de creuser le déficit de l’Etat ! En fait, notre pays a besoin de se réformer : réforme de l’Etat, réforme de notre système social pour les adapter aux évolutions d’un monde plus exigeant. Il faudra réaliser des efforts de pédagogie pour que chaque citoyen français accepte cette modernisation incontournable si nous ne souhaitons pas laisser cet héritage aux générations futures.

Tous nos voisins sont confrontés à l’envolée des coûts de la santé sous l’effet du progrès médical de plus en plus coûteux et du vieillissement de nos populations. Chaque pays applique ses réformes en fonction des spécificités nationales. Si nous ne pouvons pas transposer telles quelles leurs réformes, nous pouvons adapter à notre système d’assurance maladie ce qui marche ailleurs pour optimiser les dépenses engagées.

La plupart des mutuelles et tous les instituts de prévoyance ne s’adressent qu’à des publics spécifiques : fonctionnaires de la police ou salariés d’une entreprise par exemple. Les assureurs sont en général ouverts à tous. Les mutuelles et les instituts de prévoyance sont financés et gérés par leurs adhérents et leurs employeurs. Les assureurs sont financés uniquement par les adhérents et gérés par les sociétés d’assurance. Les plus petites complémentaires gèrent quelques milliers ou centaines de milliers de personnes (exemple : Mutuelle des Ménages prévoyants, Mutuelle des Clercs de Notaires), les plus grandes, des millions (exemple : MGEN ou AXA).

Comme le montre le tableau ci-dessous, l’importance des complémentaires dans la prise en charge du risque courant, celle à laquelle l’assuré est sensible puisqu’il risque de le payer de sa poche, est beaucoup plus importante que l’officiel 12,7 %. Hors affections de longue durée (prises en charge à 100 % par la CNAM), la part des complémentaires monte à 30 %. Si on excluait aussi les interventions graves – mais ponctuelles – prises en charge aussi à 100 % par la CNAM, la part des complémentaires serait de 50 %.

Répartition des dépenses de santé

	Dépenses totales	Dépenses hors Affections Longue Durée
Assurance obligatoire	75,7 %	55 %
Assurance complémentaire	12,7 %	30 %
Ménages	11,6 %	15 %
Séminaire ENA, 2002-2004

A ce niveau, le fait que des groupes plutôt favorisés (SNCF, EDF, fonctionnaires…) s’assurent entre eux au sein de mutuelles fermées constitue une atteinte au principe de solidarité.

Délégations et régimes particuliers : un monde d’exceptions

En principe, CNAM et CANAM jouent les rôles de gestionnaires et d’assureurs. Elles perçoivent les cotisations, reçoivent les demandes de remboursements, remboursent les particuliers suivant le barème ou paient directement les fournisseurs de soins, et assument les risques de leurs assurés grâce au grand nombre de leurs cotisants.

En pratique, dès la création de l’Assurance Maladie en 1945, des corporations influentes et disposant de systèmes mutualistes ont obtenu de gérer elles-mêmes par dérogation « historique » les régimes obligatoires.

Les fonctionnaires et de nombreux salariés des entreprises publiques (EDF/GDF par exemple) sont assurés par la CNAM, mais leurs dossiers ne sont pas gérés par elle. Leurs mutuelles santé ont obtenu des Délégations de Service Public leur permettant de gérer les dossiers de leurs adhérents à la place de la CNAM.

Ces organismes proposent des contrats d’assurance santé qui complètent les garanties fournies par l’Assurance Maladie obligatoire de la CNAM. En pratique, les assurés n’ont affaire qu’à leur mutuelle, ce qui constitue une simplification importante pour les assurés et un avantage décisif pour les mutuelles du secteur public. Le prélèvement direct des cotisations complémentaires sur le bulletin de salaire et le paiement des prestations en une seule fois crée pour ces mutuelles une clientèle quasiment captive. Quand une seule mutuelle est proposée, la plupart des assurés ne font d’ailleurs pas la différence entre l’assurance obligatoire et la complémentaire, voire même le syndicat qui gère cette mutuelle !

Les professions libérales et les commerçants ont justifié leur nom d’indépendants plus longtemps, et leur Caisse Nationale (CANAM), n’a été créée qu’en 1961. Eux aussi avaient commencé à s’organiser. Les mutuelles et assureurs qui fournissaient leurs assurances santé ont obtenu une délégation de service public pour l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO). En pratique, pour leurs remboursements, ces assurés n’ont affaire qu’à la complémentaire qu’ils ont choisie.

Délégation de service public

C’est curieux comme ce concept contre lequel les syndicats de la SNCM, RTM,EDF/GDF, SNCF organisent régulièrement des grèves, est très bien accepté quand ce sont les mutuelles du secteur public, proches des syndicats qui en bénéficient.

Comme l’indique Denis Ploton [2], Président du Ramgamex [3], la révocation de leur délégation de gestion de l’assurance maladie obligatoire est un rêve permanent de la CANAM. En 2002, le regroupement dans un guichet unique de toutes les prestations (famille, retraite, santé, accidents du travail) imaginé par le ministère des PME en vertu d’une simplification, a failli lui fournir un prétexte imparable.

Régimes spéciaux

Encore plus fort que les régimes particuliers, les régimes spéciaux sont entièrement indépendants des Caisses nationales d’assurance maladie. Non seulement les assurés n’ont affaire qu’à leur caisse dédiée, mais leur caisse assure elle-même le risque maladie obligatoire.

Le prototype en est celle de la SNCF créée en 1938. Comme le dit la Caisse de Prévoyance de la SNCF avec franchise “Son activité est dominée par un trait qui la distingue du régime général : elle fonctionne dans le cadre d’une seule entreprise”. La cotisation employeur y est inférieure même à celles des fonctionnaires. Ses adhérents bénéficient pourtant de soins gratuits durant leur vie active (mise à part la contribution de 1€ depuis 2005), et des centres de soins leurs sont même réservés. Malgré ce splendide isolement, le régime général verse chaque année 600 M€ à la caisse SNCF au titre de la compensation démographique et les contribuables comblent le reste du déficit. La solidarité est doublement à sens unique : les salariés du privé, dont les cotisations sont plus élevées et les remboursements plus faibles, financent les privilèges de tels régimes spéciaux.

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